精选病例王福龙乙状结肠癌伴多发性肝脏

编者按：首先感谢参与年度“例例精彩”mCRC精准治疗病例大赛的各位医生，感谢他们带来的精彩病例。接下来几天，我们将在“聚焦oncology”平台陆续发布例例精彩的精选病例以及专家点评。需要注意的是，在平台上分享的病例只作为个人经验分享，供各位同行交流分享诊疗心得。

单位：医院结直肠科

病例详情↓↓↓

病史

▲一般情况

患者，女，54岁。初诊时间：-8

主诉：体检发现CEA升高2月

既往史：年剖宫产，其他无特殊

个人史、婚育月经史无特殊

家族史：母亲80岁患卵巢癌体格检查：未发现阳性体征

CEAng/ml，CAu/ml外院肠镜（-8-8）：距肛门约20cm可见肿物，肠镜不能通过

活检病理：中分化腺癌

胃镜：复合性溃疡

外院腹盆CT：降乙交界肠癌（T3），肝脏多发转移瘤，左肾上腺结节考虑腺瘤，不除外转移，子宫多发肌瘤

我院胸部CT（-8-21）：右肺门区稍肿大淋巴结，反应性淋巴结？

乙状结肠癌肝转移cT3NxM1a

基因检测情况：RAS基因和BRAF基因均为野生型。

原发瘤情况：年8月原发瘤无症状，暂不行原发瘤切除。

诊治经过：第一阶段

▲治疗目标及治疗策略

初定的治疗目标为不可治愈，由于肝脏多发转移不可切除，原发瘤无症状，一般情况好，适合全身化疗，RAS、BRAF基因检测结果为野生型，可加用西妥昔单抗治疗。

▲方案选择

年8月29日—年10月23日，行mFOLFOX6+西妥昔单抗，4程；

▲化疗过程顺利，无皮疹；

▲第一阶段治疗后疗效评估（影像学等资料治疗前后对照）

1）年10月23日，4程化疗后进行上腹部、下腹部CT平扫＋增强，与年8月19日MR对比：肝脏形态正常，各叶比例在正常范围以内，其外形轮廓光整，密度不均匀。肝内见多发结节状低密灶，边界欠清，内见坏死液化，大者约16mmX12mm。另肝内见多个囊性灶，边界清，大者约37mmx36mm，增强后未见强化。

2）影像学诊断提示：肝内多发转移灶，较前缩小；多发肝囊肿等。

3）年12月18日，生化、BRT未见明显特殊，CEA,CA正常。

▲第一阶段治疗小结

第一阶段治疗后评估，化疗方案有效，继续使用原方案化疗。

诊治经过：第二阶段

▲治疗目标及治疗策略

由于第一阶段治疗，化疗方案有效，治疗目标调整为转化治疗，目的是缩小肿瘤，争取手术机会。在ESMO指南推荐（转化治疗）中，RAS野生型患者首选两药方案化疗联合EGFR单抗治疗，效益风险比最佳。

▲方案选择

年10月24日至年1月9日继续使用mFOLFOX6+西妥昔单抗方案，共5程；

▲治疗过程中出现I度中性粒细胞减少，II度血小板减少，治疗后恢复。I度面部皮疹，持续一周好转。

▲第二阶段治疗后评估（影像学等资料治疗前后对照）

1）年1月8日患者胸部、下腹部、盆腔CT平扫+增强，影像学诊断提示：乙状结肠近降结肠处管壁增厚，考虑乙状结肠癌治疗后改变；

子宫前壁肌层多发结节，考虑子宫肌瘤可能性大；

右肺上叶前段和左肺下叶外基层段磨玻璃密度结节，较前无明显变化；

右肺中叶胸膜下、左侧斜裂胸膜、右下肺钙化点；

左肺下叶粗索条影，考虑纤维增殖灶等；

2）年1月8日患者肝脏MR平扫+三期增强，与年10月23日对比，影像学诊断提示：

肝内多发大小不等结节，直径约2mm至12mm，边界清，T1WI呈低信号，T2WI呈稍高信号，增强扫描呈环状强化，大者位于S5，考虑转移瘤，较前缩小、减少；

肝内多发囊肿，边界清，大者约37mm×39mm，未见强化，大致同前。

▲第二阶段治疗后小结

自-08-29开始化疗，至年1月9日，患者使用mFOLFOX6+西妥昔单抗方案，已化疗9程。经过我院MDT会诊意见，由于患者化疗效果尚可，目前肝脏转移瘤可见数目明显减少，但原肝脏肿瘤数目多，复发几率很高，可考虑手术（肝转移瘤切除+消融、原发灶切除），或继续化疗。

诊治经过：第三阶段

▲治疗方案

肝脏潜在可手术切除的标准为病灶大于5cm，与门静脉左支、肝左静脉、肝中静脉分界不清，手术切除范围及难度大，有手术切除技术性相对禁忌。但无绝对禁忌。可先行原发灶肠切除，术后行转化化疗，转化成功后行肝切除。因此，经综合会诊讨论，选择安排患者进行手术。

▲手术方案

年1月31日行“腹腔镜下乙状结肠切除+肝转移瘤切除+肝内病灶微波消融+胆囊切除+肝囊肿开窗”。

术中超声发现并处理肝脏结节36枚，其中切除13枚（S8-3、S7-2、S4/5/6-8)，消融23枚，患者达到NED状态。

▲第三阶段治疗后评估（影像学等资料治疗前后对照）

▲术后病理提示（图）：

术后免疫组化结果：1D#：MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（-），HER-2（1+），BRAF（-）,Ki-67（30%+）；8A#：CDX2（+），CK20（+）。

年3月2日，患者肝脏MR平扫+三期增强，对比年1月8日诊断，术后影像学评估：肝右叶见多个不规则异常信号灶，考虑消融术后改变，较前范围缩小。肝内见多个小结节，大者位于S5，考虑转移瘤，较前变化不大。肝内多发囊肿，大致同前。胆囊术后缺如。副脾，较前相仿。双肾囊肿，大致同前。

▲第三阶段治疗小结

术后诊断患者为“乙状结肠癌肝转移化疗后，ypT3N1bM1adMMR”。患者行“腹腔镜乙状结肠切除、肝转移瘤切除+微波消融”术后，达到无病生存状态。

诊治经过：第四阶段

▲继续术前方案完成12程，后续可转入维持治疗

▲方案选择

年2月27日至年4月4日，行“mFOLFOX6+西妥昔单抗”方案3程后，于月4月24日开始维持化疗“FU+西妥昔单抗”

▲治疗过程中出现I度中性粒细胞减少，II度血小板减少，治疗后恢复。I度面部皮疹，持续一周好转。

▲第四阶段治疗后评估（影像学等资料治疗前后对照）

▲第四阶段治疗小结

维持治疗后4个月，年8月7日门诊意见:目前疾病稳定，临床NED，MRI显示的肝内小病灶不除外治疗后改变，建议患者口服XELODA治疗半年，定期检查。

诊治经过：第五阶段

▲处理

ctDNA结果提示RAS野生介入科意见肝内多发小病灶，CT引导下难以发现病灶，暂不考虑消融。

▲继续维持化疗

/4/24-/7/24FU/LV+C程/8/7-/10/29希罗达维持

▲维持治疗评价（图）

诊治经过：第六阶段

▲肝转移瘤穿刺组织少无法行基因检查ctDNA结果提示RAS野生，MSS/12/11-/2/26FOLFIRI+C程▲二线治疗评价（图）

诊治经过：第七阶段

▲/3//21两次肝转移瘤消融治疗

诊治经过：第八阶段

▲继续原方案化疗/5/14-/7/9FOLFIRI+C程二线化疗后8个月/8评价进展

诊治经过：第九阶段

▲换方案化疗/8/6至今FOLFOXIRI+贝伐珠单抗

总结

在这个乙状结肠癌伴多发性肝脏病灶转化治疗的病例中，患者初诊时肝内多发病灶较多，经过转化治疗后，成功手术，达到NED状态。维持治疗至年11月，考虑进展，再引入FORFIRI+C，依然有效，总的OS大于24个月。

专家点评

该病例经过各科医生努力，确实控制良好，在诊疗规范的基础上已经尽了最大努力，当然其疗效有待进一步随访，如果能够结合动态的基因检测，会更加理想。