紫杉醇联合恩度治疗肝血管肉瘤一例生存获益

引自：罗勇,杨玉琼,李平.紫杉醇联合重组人血管内皮抑制素治疗肝血管肉瘤一例[J].华西医学,,06:-.

1病例介绍

患者女，69岁。因“发现肝脏占位6个月，双侧季肋区疼痛3个月”于年5月5日起就诊于我院。患者年11月外院体检时彩色多普勒超声示:“右肝实质内探及大小约3.0cm×2.2cm低弱回声团，边界欠清，形态不规则，内部回声不均匀，内探及点状血流信号。提示右肝实性占位”，未治疗。年1月前患者开始出现双侧季肋区疼痛，未诊治。年4月16日查腹部CT示“肝脏实质内见多数大小不等结节影，环状强化，肝内大者直径约7.3cm”。遂于我院行肝脏病理组织穿刺活检考虑为“恶性肿瘤”。血常规?肝肾功能及凝血功能正常，肿瘤标志物:铁蛋白.70ng/mL，甲胎蛋白1.54ng/mL，癌胚抗原1.79ng/mL，血清CA19-9:4.25U/mL。心脏彩色多普勒超声未见明显心脏功能异常，于年6月2日行腹腔镜下肝脏肿瘤切除术，术后病理检查示:(肝脏)恶性肿瘤，倾向肉瘤，免疫组织化学染色:CD34弥漫强阳性，CD31弥漫阳性，Fli-1阳性，CD部分阳性，CD99部分弱阳性，Dog部分弱阳性，Dog-1(?)，Des(?)，S-(?)，CK8(?)，PCK(?)，结合免疫组织化学结果诊断为原发性肝脏血管肉瘤。

患者既往有高血压病?糖尿病及冠心病病史，口服降压降糖药物，血压及血糖控制良好。术后于年6月22日复查腹部MRI示:肝右叶形态失常，肝右叶下段见大片低密度灶，最大截面积约8.5cm×6.8cm，考虑术后改变，肝脏实质内另见多发低密度及稍低密度影，直径约0.6~3.4cm，最大者位于左内叶。

于年6月27日-11月1日行5个周期的化学治疗(化疗)，方案为:紫杉醇注射液mg/m2第1天输注，21d为1个疗程;重组人血管内皮抑制素注射液15mg，连续输注14d，21d为1个疗程。年9月14日复查CT考虑疗效为部分缓解，患者后因疲劳及Ⅲ度骨髓抑制无法耐受治疗未行第6个周期化疗，其后患者定期复查。

年4月5日患者复查CT提示:肝右叶下段区见大片低密度灶，最大截面积约15.0cm×11.2cm，肝内多发转移灶，最大直径约4.5cm，肝内胆管扩张，大网膜转移。患者一般情况较差，未行进一步抗肿瘤治疗，予以对症支持治疗。年5月20日患者因肿瘤进展致呼吸循环衰竭死亡。

2讨论

原发肝脏血管肉瘤(PHA)是一类非常少见的疾病，多以个案报道为主[1]。其恶性程度高，肿瘤进展迅速，大部分患者诊断时已为晚期，仅不到20%的患者可手术切除[2，3]。未经治疗的PHA患者自然生存期不超过6个月，经治疗后仅3%的患者生存期超过2年[4]。

PHA检查手段较多，CT检查时病变表现为出血?坏死及渐进性强化，但这些表现并无特异性，需要与原发性肝癌?肝血管瘤及肝转移瘤相鉴别，因此有研究认为最终需术后病理活检确诊，肿瘤细胞常表现为梭形或不规则形，细胞核浓染。肿瘤初期侵犯肝脏血管系统，后逐步侵犯肝实质[5-7]。本例患者发现时肝脏包块巨大，肝内多发转移，手术仅能切除肝内部分肿瘤，术后病理检查证实为PHA。手术切除肿瘤是目前针对PHA的主要治疗手段，肝移植术后患者生存未见改善，这可能与肿瘤迅速复发及转移的生物学特性有关[8]。有研究认为PHA患者对放射治疗(放疗)及化疗疗效较差[9-11]，但也有报道其对紫杉醇?多柔比星?异环磷酰胺及氟尿嘧啶治疗有效[12-14]。

由于血管肉瘤是血管内皮起源，而且其血管内皮生长显示为高表达，理论上抗血管生存治疗对其有效[15，16]。本例患者术后复查MRI发现散在肿瘤转移，考虑患者年龄较大，既往有高血压病?糖尿病及冠心病等基础病史，我们通过化疗前肝肾功能，血象及心脏功能检测，无明显化疗禁忌证，考虑予以单药紫杉醇化疗，同时加用重组人血管内皮抑制素抗血管治疗，患者经过5个周期治疗后无法再耐受抗肿瘤治疗，其后定期复查。患者经过化疗后，肿瘤稳定近10个月，其后病情进展，生存期约18个月。Kim等[17]报道了4例晚期肝血管肉瘤患者的化疗疗效，方案为紫杉醇联合顺铂及氟尿嘧啶。其中2例生存时间3个月，另外2例分别为9个月及16个月。作为晚期姑息术后的患者，我们采用的化疗联合抗血管生成治疗优于其报道的生存期。

综上所述，肝血管肉瘤预后较差，治疗以手术切除为主。我们根据患者临床情况及相关文献报道选用紫杉醇联合重组人血管内皮抑制素术后化疗。从化疗期间观察患者不良反应来看，即便患者年龄较大并且伴随疾病较多，但仍然对此方案有较好的耐受性。肿瘤控制时间也显示出此方案有助于延长患者生存期。

参考文献(略)