思路与误判肝异常灌注误诊为肝癌

肝异常灌注误诊为肝癌1 　　肝脏灌注异常（HPD)在肝脏螺旋CT增强扫描中经常遇到，其表现多具有特征性。肝脏灌注异常又称由各种原因引起的一过性肝脏密度差异，是指肝段、亚段以及肝叶之间的血流灌注不均。2 　　肝脏灌注异常的原因多样，熟悉肝脏灌注异常的各种影像学表现，正确辨别肝生理性及病理性灌注异常，对提高肝脏或肝外疾病的诊断准确性、避免不必要的活检或治疗有重要意义。3

　　肝脏灌注异常分为以下四种：

　　①生理性高灌注异常：肝是接受双重血液供给的器官，除肝动脉及门静脉血液供应外，尚还有解剖变异的血管供血，这或许是肝脏生理性高灌注异常的主要原因，如肝段或亚段肝动脉变异、迷走引流静脉等。胆囊窝周围的肝实质有时接受胆囊动脉的供血，称为肝深动脉，使得该部位动脉期灌注增加。

　　②生理性低灌注异常：门静脉主要由脾静脉和肠系膜上静脉汇合而成。在动脉早期增强扫描，因为对比剂与经脾脏及胃肠道回流的门静脉血尚未充分均匀混合，可能造成肝脏暂时的生理性异常低灌注，但随后趋于均匀一致。

　　③病理性低灌注异常：最常见的原因是肝脏动脉受挤压或阻塞。当肝动脉受到挤压或阻塞时，门静脉与肝动脉之间血流动力学平衡发生改变，受累肝动脉血流灌注减少，从而引起肝脏病理性低灌注。

　　④病理性高灌注异常：肝脏病理性高灌注异常病因多种多样。综合引起异常高灌注的原因可分为创伤及各种介入性操作、炎症性病变、肿瘤、血管性病变、肝硬化及其他原因等，各种损伤的共同机制是导致肝动脉与门静脉之间的直接交通，引起动脉一门静脉分流。此外，布一加综合征、右心衰竭、心包疾患及纵隔纤维化、肝外门静脉主干与肠系膜上静脉受累及下腔静脉阻塞、上腔静脉阻塞后引起的异常静脉回流，也可引起肝脏灌注异常。

4 　　平扫绝大部分不能显示HPD区域密度异常，仅少部分显示为境界欠清的稍低密度，肝脏局部灌注异常的典型CT表现就是在增强扫描的动脉期或（和）门脉期短暂性高灌注或低灌注，在平衡期（或延迟期）呈等密度。5 　　表现不典型的灌注异常需与肝转移瘤、肝细胞癌、肝血管瘤、局灶性结节增生及肝腺瘤、脂肪肝中的正常肝岛等其他病变相鉴别。其中占位性病变平扫多呈低密度，且平衡和延迟期多为低或稍高密度影；而肝岛平扫为高密度或稍高密度影，增强扫描各期均仍呈相对高密度或稍高密度。

图1肝异常灌注

A

B

C

D

E

图A为横断位CT平扫图像，显示肝实质密度均匀，其内未见明显异常密度灶；图B为动脉早期，显示肝实质仍然密度均匀，未见异常密度灶；图C、D为连续横断位图像，动脉后期一门静脉早期可见肝内多发高强化结节灶(黑箭头）；图E为横断位延迟期图像，示肝内结节灶消失，肝实质密度趋于均匀一致。

图2肝异常灌注与血管瘤

A

B

C

图A为横断位增强动脉期CT图像，显示肝实质密度不均匀，其内可见大片状高密度强化区（黑箭头），其内可见早显的血管（短黑箭头）；图B为静脉期，可见肝实质密度大部分趋于均匀，高强化逐渐减低（黑箭头）；图C为延迟期横断位图像，可见肝实质密度趋于均匀；图A、B、C示肝左外叶逐渐填充强化区，为肝左外叶血管瘤（白箭头），与异常灌注区形成了鲜明对比。

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