肝脏结节超声筛查流程

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超声检查是临床上最常用的肝脏影像学检查方法，具有操作简便、实时无创、移动便捷等特点，能早期、敏感地检出肝内占位性病变，多种超声技术的联合应用，可为肝脏结节精准的术前诊断术中定位、术后评估起到重要作用。

一、常规超声检查肝脏的标准流程

1.规范扫查顺序：

(1)剑突下纵切观察肝左叶，适度偏转探头以完整显示左肝各纵断面，并通过深吸气后进行比较观察。

(2)左肝横切面从上至下扫查，并沿剑突下肝下缘做向上后方向的斜切面，显示门静脉左支切面。

(3)从右锁骨中线第5~6肋间或第4~5肋间开始探测，确定肝上界的位置，然后沿肋间逐一向下扫查。

(4)右肋缘下纵切观察肝在锁骨中线肋缘下的厚度和长度，通过第二肝门显示肝右静脉长轴斜切面图记录右肝最大斜径。

(5)当发现肝内病灶时，从纵、横、斜各切面图观察并记录，尤需注意肿块与第一、第二肝门的关系，观察肝内或腹腔内相关转移灶、肝内血管及胆管侵犯情况等。

2.发现肝内结节需要检查内容：

（1）肝内占位的部位、大小、形态、数量、回声性质、有无包膜、内部液化、声晕、后方增强或衰减。

（2）肝脏的形态、大小、边缘、包膜，表面有无改变，肝实质内回声的均匀程度。

（3）肝内管系分布、走向；有无扩张、扭曲、狭窄、移位、闭塞等；病灶内、外的血流分布、血管内有无栓子。

（5）肝门部及腹腔有无肿大淋巴结。

3.检查的注意事项：

（1）探头应于探测区内连续进行观察，不应点状跳跃式探测。注意勿遗漏近膈肌区的小病灶，必要时让患者俯卧位深呼气后屏气时扫查。

（2）记录肝内占位病变与第一、第二肝门的关系，对临床估计预后和决定治疗方案及手术方式有重要意义。

（3）探测肝内占位性病变时，需记录门静脉各分支及门静脉主干大小及其内有无癌栓。因为肝癌病人常发生门静脉癌栓，而超声显像较CT检查容易发现，这对估计预后及决定治疗方案有重要价值。特别是难以做出诊断的弥漫型肝癌，当发现门静脉有癌栓时，有助于诊断。

二、超声造影检查（CEUS）标准流程

CEUS可提示肝肿瘤的血流动力学变化，帮助鉴别诊断不同性质肝肿瘤，在评价肝癌的微血管灌注和引导介入治疗及介入治疗后即刻评估疗效方面具有优势。

1.肝脏结节CEUS适应症：

（1）常规超声检查或体检时偶然发现的病变。

（2）慢性肝炎、肝硬化,常规超声筛查时发现的病变。

（3）有恶性肿瘤病史,定期超声随访中发现的占位病变。

（4）常规超声疑似存在病变,或者其他影像检查发现病变但常规超声未能显示或显示不清的病变。

（5）运用于肝脏肿消融治疗中的定位、评估疗效等。

2.肝脏结节CEUS禁忌症

（1）已知对六氟化硫或造影剂其他成分有过敏史的患者。

（2）近期急性冠脉综合征或临床不稳定性缺血性心脏病患者,包括

正渐变为或进行性心肌梗死的患者；过去7d内,安静状态下出现典型心绞痛；过去7d内,心脏症状明显恶化；刚接受了冠脉介入手术或其他提示临床不稳定的因素(如最近心电图、实验室或临床所见提示的恶化)；急性心衰,心功能衰竭III/Ⅳ级及严重心律失常的患者。

（3）伴有右向左分流的心脏病患者、重度肺动脉高压患者(肺动脉

压90mmHg)、未控制的系统高血压患者和成人型呼吸窘追综合征患者。

（4）孕妇和哺乳期患者。

（5）18岁以下患者。

3.肝脏结节CEUS操作流程

（1）造影剂制备并建立患者周围静脉通道、获得患者知情同意。

（2）常规超声检查后进入造影检查模式

（3）实施造影：探头切面置于感兴趣区,经肘前静脉团注造影剂，声诺维常规推荐用量为2.4ml，肥胖或严重肝硬化、脂肪肝患者可相应增量至4.8m1。同时打开计时器,观察病灶和周围肝组织的增强情况及其动态变化过程。

4.CEUS局限性

（1）受检者体格肥胖、有消化道气体或肺气的干扰、病灶位置过高过深、呼吸配合不好等情况会导致CEUS难以获得满意的效果。

（2）CEUS得到的是局部断层图像,不能像完整地显示肝脏的全貌。当病变较多或较分散时,往往需要重复注射造影剂在不同切面进行扫查。

（3）常规CEUS为二维图像,难以把握病变的立体增强表现。

三、超声引导下肝脏结节穿刺活检标准流程

肝脏结节具有典型肝癌影像学特征者通常不需要以诊断为目的的肝病灶穿刺活检；不建议对手术切除或准备肝移植的肝癌病人术前行肝病灶穿刺活检，以减少肝肿瘤播散风险。对于缺乏典型肝癌影像学特征的肝脏结节，穿刺活检可获得明确的病理诊断，为指导治疗和判断预后提供有价值的信息。

1.肝脏结节穿刺活检适应症

（1）各种影像学检查无法确诊的肝内局灶性病变。

（2）临床表现和检查结果不一致的肝内局灶性病变。

（3）肝硬化背景下不能排除恶性的结节性病变。

（4）恶性肿瘤病理需要了解组织学类型、分级、肿瘤分子标记，帮助确定诊疗方案者。

（5）需要病理组织结果指导消融后续治疗的肝内肿瘤病变。

（6）需要病理组织结果指导化疗的肝内肿瘤病变。

（7）原发灶不明的肝内转移性病变。

（8）长期追踪但影像学检查不能确诊的良性病灶，患者要求明确病理诊断者。

（9）手术未取活检或活检失败者。

2.肝脏结节穿刺活检禁忌症

（1）病灶位于肝脏表面、穿刺路径上没有正常肝组织的病变。

（2）肿瘤内血管丰富，或肿瘤组织邻近大血管，穿刺难以避开者为相对禁忌证。

（3）一般情况差，不能耐受穿刺，呼吸无法配合者。

（4）有明显出血倾向及凝血功能障碍者（凝血酶原时间≥正常对照3～5秒、血小板计数＜50×/L、出血时间≥10min）。

（5）月经期女性，术前服用抗凝药物，停药时间未达到术前准备要求者，以及不能停用抗凝药物的患者，推荐采用经颈静脉肝穿刺活检。

（6）严重肝硬化及大量腹水者。

（7）胆系、膈肌周围或穿刺路径上腹壁感染等，穿刺后易发生继发感染者。

（8）严重肝外阻塞性黄疸者。

3.肝脏结节穿刺活检操作流程

（1）完善术前准备并签署知情同意书。

（2）病人一般取仰卧位或左侧卧位，观察病灶二维情况并定位，选择最佳穿刺路径，避开较大的血管、肠管、胆管、胆囊、膈肌等重要器官，穿刺针尽可能经过正常肝组织穿刺病灶。

（3）常规消毒、铺巾，用无菌塑料套包住探头后再次确定进针点及穿刺路径，2%利多卡因局麻至肝被膜。

（4）进针时嘱患者屏气配合，针尖刺入至少1cm（肝硬化背景至少1.5cm）肝组织后，当观察到穿刺针到达病灶边缘时，进行取材，可选取结节不同区域进行2～3次穿刺取材。

（5）穿刺后适当压迫穿刺部位，并覆盖无菌纱布或止血贴，观察生命体征等2h以上，超声确认穿刺部位无出血后可送回病房。嘱患者平卧4h以上。

4.肝脏结节穿刺活检的注意事项

（1）严格掌握适应证与禁忌证。

（2）术前训练患者屏气，并嘱患者放松。由于患者呼吸易造成病灶移动，甚至划伤肝包膜或其他脏器，故确定患者完全屏气后方可进针。

（3）调整穿刺针角度时不能在肝表面进行，以避免划破肝被膜而引起出血。

（4）同一穿刺点不易超过3针，否则容易出现针道闭合不良而引起的并发症。

（5）穿刺路径应尽可能经过正常肝组织，避免直接穿刺肝脏表面结节。

（6）应在影像显示肿瘤活跃的肿瘤内和肿瘤旁取材，取材后肉眼观察取材的完整性以提高诊断准确性。

（7）受病灶大小、部位深浅等多种因素影响，肝脏结节穿刺病理学诊断存在一定的假阴性率，特别是对于直径≤2cm的病灶，假阴性率较高。因此，肝病灶穿刺活检阴性结果不能完全排除肝癌可能，仍需定期随访。

5.不良反应和并发症预防

并发症的发生与操作者经验、使用针具及病灶位置有关。主要并发症包括疼痛、血管迷走神经反应、出血、气胸、血胸、胆汁性腹膜炎、腹腔脏器损伤、皮下气肿、菌血症、脓肿等。并发症约60%发生于术后最初2h内，80%发生于4h内。

（1）局部疼痛，最常见，通常较轻微，不需处理。少数患者有较严重的疼痛（约3%），可伴发低血压及血管张力失调性昏厥，需要对症处理。

（2）出血，发生率约1～20%，包括肝血肿、腹腔出血、胸腔出血、胆道出血等。一般出血量很少，很快会停止。严重出血者少见，通常见于门脉高压或肿瘤位于肝表面合并明显坏死者，在术后2～3h内逐渐明显。合理选择穿刺适应证、穿刺路径和取材靶区，是降低出血风险的有效措施。穿刺时用彩色多普勒引导以避开肝内大血管、异常血管及较表浅的血管，可减少出血的发生。

（3）发热，少数病例一过性发热，一般低于38℃，可自行缓解。

（4）感染，以局部感染多见，可发展为腹腔脓肿、膈下脓肿，有胆道梗阻和胆管炎的患者可发生败血症。穿刺过程应遵循无菌原则，通常可以避免。

（5）超声引导下的穿刺活检术，可能会误伤临近胆管、胆囊或肝外器官。术前应选择最佳的体位、进针角度和深度，术中清晰显示穿刺针的行进路径，尽量减少不必要的穿刺进针次数，以防止邻近脏器的损伤。

（6）动静脉瘘，罕见，多发生于肝内，较大的动静脉瘘需要进行介入治疗。

（7）死亡，发生率极低，约0.～0.03%。可继发于严重出血、胆汁性腹膜炎、严重胆管炎等。

参考文献：

1.原发性肝癌诊疗规范（版）.中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局.

2.中国超声造影临床应用指南.中国医师协会超声医师分会编著.

3.超声引导下经皮肝穿刺活检.超声介入技术.

4.腹部超声检查指南.中国医师协会超声医师分会编著.