正确认识乳腺增生性病变

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乳腺科临床中90%是乳腺良性疾病，可简单分为三类：先天性病变，正常乳腺发育和复旧异常、乳腺恶性病变。

对正常乳腺发育和复旧异常，我们研究较少，常常认识不足，在女性的一生中，乳房受内分泌等诸多因素的调控，始终处于动态变化之中，因此极易出现多种失常、紊乱和异常改变，甚至病变。

哪些是属于生理范畴、哪些属于病理范畴，特别是与乳腺癌的关系，令大部分女性甚至专科医生产生很大的疑虑和困扰。

正常乳腺发育和复旧异常，英译为Aberrationsofnormalbreastdevelopmentandinvolution，简称ANDI。

ANDI理论阐述了生命周期乳腺的发育、月经周期和复旧三个阶段。受激素刺激或缺乏，造成导管、小叶或间质的变化，ANDI出现在三个阶段的变化为：

25岁乳腺基质和小叶发育，异常则出现青春期乳房肥大和纤维腺瘤；

25~40岁正常周期性活动，异常则出现周期性乳痛和周期性结节；

35~55岁正常小叶、基质和导管复旧，异常则出现乳腺囊肿、硬化性腺病和导管扩张。

乳腺增生性病变指乳腺上皮和纤维组织增生，导管和小叶在结构上的退行性病变及进行性结缔组织生长，乳腺导管和小叶发育不良也可以表现为不典型增生，可见乳腺增生性病变应是ANDI，而非疾病。

但我国常将这类异常归为“乳腺增生”，特别乳腺超声检查广泛开展后，常出现“乳腺增生”的诊断，人们又常将增生-不典型增生-乳腺癌宣传为成癌的必然路径，将乳腺癌风险与“乳腺增生”联系在一起，造成国内常将“乳腺增生”当作疾病过度诊疗，并出现能“根治增生”的宣传，形成了大家认识上的误区。

所以，研究ANDI，正确认识乳腺增生性病变显得非常重要。

随着不生育和少生育妇女增加、母乳喂养减少和环境内分泌干扰物污染等造成ANDI发生率增加，临床上经常会遇到ANDI问题。

“乳腺增生”是一个模糊名称，既不能预测预后结局，也不能指导精确诊疗，而且容易产生误解，不宜用于临床诊断。

而应采用ANDI临床表现作为临床诊断如乳痛（Mastalgia）、乳腺肿块和乳头溢液。

ANDI表现中26%为乳痛症（周期性和非周期性），23%为纤维腺瘤（孤立纤维腺瘤、纤维腺瘤伴腺病、多发和复发纤维腺瘤），9%为中重度周期性结节，13%为纤维囊性病变，25%为纤维腺病伴或不伴乳痛症，以及2%为乳溢症伴纤维囊性病变，这些症状与病变相互混搭。

临床采用三联评估（tripleassessment）既临床检查、影像学检查（超声、X线和MRI等）和经皮活检对ANDI进行评估，排险乳腺恶性肿瘤，是目前最合理的处理办法。

三联评估中影像学检查采用BI-RADS分级评估ANDI是一个国际标准，根据分级决定是否需要经皮活检或手术活检，还是定期随访，而不是单纯临床诊断具体病变，只有病理检查后才有增生性病变的具体病变诊断，如硬化性腺病等。

因此，积极推广影像学检查BI-RADS分级评估标准将避免过度诊断“乳腺增生”，给患者和医生带来的困扰和焦虑。

ANDI中增生性病变是生命周期的动态变化异常，药物治疗，特别是中药治疗并不是必要手段，其“根治”作为疗效目标，常造成过度治疗，也缺乏循征医学证据，所以，ANDI治疗要慎重。

乳痛症一般短期对症处理如心理、饮食调理，要避免药物过度治疗；

乳腺肿块则常见于纤维腺瘤，若患者年龄大于25岁，或为消除恐惧，或肿瘤快速增长、患者意愿，或肿瘤大于2公分则可微创或手术切除；

叶状肿瘤则手术切除，复发率20%，需注意排除肉瘤；

囊肿则抽吸和定期随访；

硬化腺病主要是三联评估，常需经皮活检；

乳头溢液常见于生理性溢液、乳溢症、导管扩张症、导管内乳头状瘤，应采用乳管镜检查、乳腺X检查线和MRI评估，血性溢液中约9%为导管原位癌、早期乳腺癌不属ANDI。

我们研究也发现ANDI经三联评估后定期随诊也是安全的，影像学检查评估为乳腺良性疾病（BI-RADS2级、3级和4A级）的患者进行微创活检患者中乳腺癌和AH仅分别占1.1%和1.7%，ANDI占97%（纤维腺瘤84%，腺病6%，囊肿5%和导管内乳头状瘤2%）。

对考虑乳腺良性疾病的病变进行及时活检和随访活检，两组乳腺癌分期相似，定期随访活检是安全的。

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