肠癌案例直肠癌伴同时性肝转移案例解析

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结直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一，目前肠癌的治疗难点在于转移，肠癌的远处转移的靶点主要是肝脏，肝转移也是肠癌死亡的主要原因。直肠癌伴同时性肝转移作为其中一种较复杂的情况，其治疗策略的选择目前并无明确的指南推荐。但是目前全身治疗以及局部治疗发挥越来越大的作用，但手术切除仍是根治肠癌肝转移的主要手段。直肠癌患者发生肝转移，不论是与原发灶同时存在，还是原发灶切除后才发生的，若肝转移灶能被彻底切除，则可提高患者的生存率。因此，在精准治疗的医疗时代，如何为直肠癌肝转移患者制定可靠的治疗方案成为影响直肠癌患者生存期的关键步骤。为此，宁波医院MDT团队为您带来一例直肠癌同时性肝转移治疗成功的病例。

病例详情

基本情况

患者，男，7岁

主诉：便血10余天

既往史：“高血压病”史30年

个人史：有吸烟饮酒史（吸烟史30年），已戒烟戒酒10年

家族史：无家族肿瘤病史

体格检查：浅表淋巴结未及肿大，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，腹部未扪及明显肿块

直肠指诊：距肛5cm直肠前壁可及新生物，质地硬，活动度差，占据肠腔1/周，退指指套有血染

辅助检查

血象检查：CEA18.7ug/L；CA19-97.7U/ml；AFP1.9ug/L；Hbg/L；WBC9.4*10^9/L；PLt：*10^9/L；ALB4g/L。肠镜检查：.3.9医院肠镜诊断：直肠增殖性病灶，CA考虑，结肠多发息肉，回盲部炎症。肠镜病理：(直肠活检)腺上皮重度异型增生、局灶癌变。外院CT（.3-4）：直肠下段壁增厚，肝脏多发低密度灶，转移待排；胸部无殊；肝脏多发转移瘤考虑，慢性胆囊炎并胆囊多发结石，右肾囊肿。本院盆腔MR（.4.10）：直肠下段恶性肿瘤。盆腔MR检查结果：T加权矢状位显示肿块下缘距肛约5cm，T加权横断位显示直肠肿块

诊断结果

1、直肠腺癌（cT3NxM1）、同时性肝转移？3、高血压病点击下方，参与投票

MDT治疗策略讨论

结直肠外科：评估患者全身情况，并依据转移性结直肠癌临床治疗路径予以判断。首先，该患者是否适合治疗？答案是肯定的，患者一般情况好。第二，原发灶是否有症状？该患者有出血症状，故考虑现行手术切除原发灶治疗。

放化疗科：这是一个初始不可切除的直肠癌肝转移患者，目前一般根据CRS评分选择是否术前化疗，对于此患者肝脏病灶多发，治疗方案选择上可根据患者的基因检测情况给予相应的选择，鉴于贝伐珠单抗在转化治疗中的地位，以及小样本证据表明贝伐珠单抗在新辅助治疗中的意义，可考虑联合贝伐珠单抗新辅助治疗。

MDT结论：手术切除原发灶，Xelox+贝伐珠单抗。

诊疗依据

综上专家意见，由于该患者当前原发灶可切除，以及患者一般情况好，故考虑切除原发灶，再进行转化治疗，进而消除转移灶。由于6项安维汀联合化疗的Meta分析证实一线贝伐珠单抗联合化疗较单纯化疗显著延长PFS/OS。因此该患者手术后选择贝伐珠单抗+化疗进行转化治疗。

贝伐珠单抗联合化疗vs化疗ESMO指南推荐，RAS突变或BRAF突变患者均可以从贝伐珠单抗中获益。该患者基因检测为KRAS突变，因此推荐使用贝伐珠单抗进行局部治疗。ESMO推荐

因此，该患者初始手术治疗后，选择“Xelox+贝伐珠单抗”方案转化治疗，同时采用该方案进行局部治疗。

诊疗经过

手术切除原发灶：于.4.17行腹腔镜直肠癌根治（Dixon术）+末端回肠保护性造口术。

术后病理：肠癌，可符合中-低分化腺癌，位于腹膜反折以下，癌组织浸润肠壁全层（于纤维脂肪组织中），可见少许脉管内癌栓及神经侵犯；送检直肠远切缘及近切缘及环切缘均为阴性；肠系膜淋巴结1/1颗见癌转移，肠周淋巴结7/11颗见癌转移。

术后诊断：1.直肠癌（pT3NM1）；.同时性肝转移（初始不可切除）；3.高血压病。

基因检测：KRAS基因突变阳性（exonG13D），NRAS及BRAF基因无突变。

术后.05.18-.07.10行“Xelox+贝伐珠单抗”方案治疗q3w*3疗程。

肿瘤标志物：CEA10.6ug/L↑；CA19-.3U/ml。

.7.31腹部增强CT：直肠癌术后改变。肝脏多发低密度灶，肝左内叶转移瘤，余部分小病灶转移瘤待排。胆囊炎，胆囊多发结石，右肾囊肿，前列腺增生、钙化。

CT显示左右肝散在分布十余枚病灶，对比4月前外院CT，肝部分转移灶有缩小。

.07.31腹部增强CT检查结果.8.MR：结合病史考虑肝内多发转移瘤。肝左叶小囊肿，胆囊多发结石，慢性胆囊炎。胰腺形态饱满。双肾多发囊肿。结果：DWI序列显示位于S4、S7的较大枚病灶，T加权显示位于S4、S7的较大枚病灶。.08.0MR检查结果

诊疗依据

肝转移病灶均有不同程度退缩，部分病灶缩小明显，但仍较多，下步治疗应选择：1、继续全身化疗+原靶向治疗？、转移灶手术切除+射频消融？研究证实：贝伐珠单抗一线治疗能为老年患者带来生存获益。鉴于该患者年龄较大，因此该患者后续选择贝伐珠单抗联合化疗进行治疗，以消除转移灶。

卡培他滨+贝伐珠单抗vs卡培他滨

.8.15、.9.9继续行“Xelox+贝伐珠单抗”方案治疗q3w*疗程。.11.13全腹增强CT：直肠癌术后改变。肝脏多发转移瘤。.11.13腹部增强CT检查结果.11.15MR：肝内多发转移瘤，病灶均有缩小。肝左内片状异常信号，较前相仿，考虑肝圆韧带附着可能大，建议随访。.11.15MR检查结果肿瘤标志物：CEA7.8ug/L；CA19-.U/ml.11.14胸部CT：胸部无殊。00.01.03患者入住我院肝胆胰外科。再次复查MR：肝内转移瘤复查，病灶有缩小或消失。肝左内片状异常信号，较前相仿。结果：DWI序列显示位于S4、S7的枚病灶，T加权显示位于S4、S7的枚病灶。00.01.03MR检查结果00.01.09腹腔镜下肝转移癌切除+胆囊切除，回肠造瘘回纳术。术中B超定位S7转移瘤直径约1cm，共切除肝脏表面米粒状结节6枚，切除S7肿块，并切除S4。术后恢复顺利。术后病理：（肝脏肿瘤）结合临床病史、HE形态学及免疫组化标记结果，符合肠腺癌转移，肿块8个，最大为1.3cm×1.0cm×0.8cm。标本烧灼切缘阴性。（胆囊）慢性胆囊炎。免疫组化：CK0(+)、CK7(-)、CDX-(+)、Ki-67(+)70%。00..5起继续“Xelox”方案化疗（因术后未满6周，本次暂停“贝伐珠单抗”治疗）。00.3.9继续行“Xelox+贝伐珠单抗”方案治疗q3w。肿瘤标志物：CEA8ug/L；CA19-.7U/ml。瘤标志物变化趋势

病程回顾

瘤标志物变化趋势

病例小结

精准治疗模式下结直肠癌治疗是以患者达到无瘤状态为治疗目标，对于能够达到无瘤状态的患者要考虑根治，而不能达到无瘤状态的患者要最大化的延长患者的生存，根据肿瘤的分子标志物及肿瘤部位为患者选择最佳的治疗方式。该患者为初始不可切除的同时性肝转移病例（以数量为主型），影像学表现为广泛分布在左右肝各段的多发转移病灶，我们通过分步骤，分阶段的分别实施针对原发灶、肝转移的治疗方案，使患者目前处于近似于NED状态，其中贝伐珠单抗的转化作用明显。

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