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肝脏储备功能作为机体功能的重要部分，是肝脏维持人体整体正常功能及经受手术创伤的耐受能力，与肝脏坏死的概念不同，肝脏储备功能评估是检查有潜在功能的肝细胞总和，是指机体所需的代谢、蛋白质合成或降解、解毒功能以外的创伤修复能力和肝脏再生能力。
肝硬化患者由于肝脏弥漫性纤维化及假小叶和再生结节形成，导致肝脏实质细胞大量减少，肝脏储备功能差及手术创伤是影响肝硬化患者术后肝功能恢复的主要因素，因此，对肝硬化患者实施手术前应全面评价肝脏储备功能，合理选择手术时机及方式，以最大限度地保证手术安全，降低术后并发症的发生。
肝硬化患者的手术可分为两大类，一类是对肝脏结构和功能破坏较大的手术，包括各种肝脏原发或继发肿瘤的肝切除术、门静脉高压症上消化道出血的分流或断流术等，此类手术需要切除部分肝脏或对肝脏血流动力学产生较大影响，术后发生肝功能衰竭的危险较大；另一类是指对肝脏结构和功能破坏较小的手术，如胃肠道、胆道、胰腺手术等，此类手术本身虽未对肝脏产生较大影响，但麻醉、出血和创伤也会加剧肝脏负担，其术后发生出血、感染、肝肾综合征、肝性脑病等严重并发症的发生率显著升高，研究发现，在创伤程度相同的情况下，合并肝硬化患者的手术病死率是无肝硬化患者的4倍。因此，准确评估肝脏储备功能对肝硬化患者手术前的准备至关重要！
一、肝脏储备功能的实验室评估方法
1、血清生化检查和肝功能评分系统
目前对于肝脏储备功能的评估方法很多，最常用也是最容易检测的还是血清或血浆肝功能指标，如胆红素、白蛋白、凝血因子、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶等，可反映肝脏代谢、合成、分泌功能及细胞完整性。胆红素升高往往提示肝脏储备功能受损，但需要鉴别溶血或胆道梗阻导致的胆红素升高；白蛋白和凝血酶原均在肝脏合成，其水平高低可反映肝细胞合成功能；血清前白蛋白半衰期仅1.9天，能敏感反映肝脏受损程度及储备功能，较白蛋白、胆红素等更敏感。
Child-Turcotte-Pugh评分是出现最早的肝功能评分系统，能很好地反映肝脏储备功能，但腹水和肝性脑病评分易受主观因素和治疗影响，白蛋白和凝血酶原时间也易受外源补充影响，可能影响评分准确性，且评分过于集中，分数相同的患者病情严重程度差别较大。尽管如此，CTP评分系统仍是目前对于肝硬化患者肝功能分级和预后判断的最好系统之一。
MELD评分系统包括了血清肌酐、胆红素、INR和病因等指标，MELD=3.8×loge(bilirubin[mg/dL])+11.2×loge(INR)+9.6×loge(creatinine[mg/dL])，在准确评价终末期肝病患者的肝脏储备功能方面优于CTP分级，目前在国外被用于肝移植供肝分配，可准确预测患者剩余存活期，其两次评分之差的预测价值更好。但MELD也存在一些问题，如胆红素水平受治疗影响、INR(国际标准化比率)不如PTA稳定、CRE(肌酐)滞后，不如肾小球滤过率准确等。
2、肝功能定量实验
肝脏清除或负荷实验主要检测肝脏的代谢能力，包括吲哚菁绿(indocyaninegreen，ICG)清除试验、利多卡因清除试验、半乳糖清除实验(Galactose-eliminationcapacity,GEC)、动脉酮体比率(Arterialketonebodyratio，AKBR)、胰高血糖素实验(glucagonloadingtest,GLT)等，这些检查可以从不同方面定量地反映肝脏储备功能,其中应用最多的为ICG试验。
ICG经静脉注入后被肝细胞特异性摄取，以原形在胆汁中排泄，其在血液中的排泄速度与肝细胞总量、功能和单位时间内肝细胞有效血流灌注量有关，是临床评估代偿期肝硬化储备功能比较敏感的指标，临床上通常以15min血中ICG滞留率(ICGR15)或ICG清除率(ICGK)作为测量指标。应当注意，ICG检查可受到肝脏血流(如门静脉癌栓等)、胆红素水平、胆道梗阻等因素的影响，此时常不能正确反映肝脏储备功能。
单乙基甘氨二甲基苯酰胺(monoethylglycinexylidide，MEGX)为利多卡因代谢产物，利多卡因在肝内经细胞色素酶代谢，MEGX试验反映的是肝细胞色素P酶功能，临床上可用于评估肝硬化患者肝切除术风险，肝硬化时MEGX随着Child分级恶化而下降，并与肝脏组织学变化密切相关。
AKBR是指动脉血液中的乙酰乙酸与β-羟丁酸比值，反映肝脏线粒体能量代谢功能，临床可用于预测肝移植术后移植物功能，判断肝切除术耐受性等，当AKBR≥0.7时，患者手术耐受性较好，当0.4AKBR0.7，患者可接受肝段或局部切除术，当AKBR0.4，患者手术耐受性较差，死亡率达50-%。
二、影像学检查评估肝脏储备功能
1、肝脏体积和功能性肝脏体积测定
肝脏体积(livervolume)与肝细胞数量及肝脏储备功能直接相关，CT三维成像技术能测量出肝脏解剖学体积，肝脏体积与CTP分级具有显著相关性，ChildB级和ChildC级较正常肝脏体积明显减小。
对于肝脏切除手术来讲，剩余肝脏体积的预测价值比整体肝脏体积更大，临床上可分别测出实质性肝脏切除比例及剩余肝体积，并准确预测肝切除量及剩余量。对于正常肝实质，预留肝体积须大于标准肝体积25%~30%，而对于肝硬化或经过化疗或反复TACE的患者，预留肝体积须大于40%~50%，残余肝体积率(residuallivervolume，RLV%)的计算公式如图2。需要注意的是，慢性肝炎或肝硬化时，纤维组织增生导致肝细胞密度下降、肝脏肿瘤压迫会导致单位体积肝功能部分丧失，残留肝脏体积并不能准确反应肝脏储备功能。
Kokudo利用剩余肝脏占整体肝脏的体积比与使用核素显像计算出的代表肝脏整体功能的指标肝脏受体数量，计算出代表剩余肝功能的指标剩余肝受体数量(hepaticreceptoramountofremnantliver,R0-remnant)，可反映术后剩余肝脏功能，对术后肝功能衰竭具有预测价值，当预留肝脏功能的R0-remnant值＜0.06μmol时，%术后发生肝功能衰竭，＞1.60μmol时，肝功能衰竭发生率为0，可避免ICG受肝脏血流、胆红素水平以及排泌障碍等影响而导致功能误判。
年Morell发现去唾液酸铜蓝蛋白能够被在肝脏中迅速清除，20世纪80年代Vera等应用锝标记的去唾液酸糖蛋白类似物—半乳糖化人血清白蛋白(99mTc-GSA)作为配体标记肝细胞表面去唾液酸糖蛋白受体(ASGPR)，配合单光子发射计算机断层扫描(SPECT)，99mTc-GSA肝脏功能显像可以提供受体指数、血液清除指数、R0等定量评估整体肝脏储备功能的指标，不仅可定量评估肝脏整体功能,更可评估剩余肝功能测定。
2、肝纤维化程度测定(Fibroscan)
FibroScan是应用超声回声的原理来定量评价肝纤维化程度的方法，Sandrin最先将FibroScan应用于丙肝，结果显示其硬度测量值与肝纤维化分期有显著相关性。在肝脏体积正常的情况下，肝脏纤维化程度越高，有效肝细胞功能越少，肝脏储备功能就越低。
三、肝脏血流动力学评估
1、肝功能性血流量(fuctionalhepaticflow，FHF)测定
肝功能性血流量是指流经肝血窦并发挥功能的肝血流，对肝脏血流的检测可间接反映肝脏储备功能，多普勒超声波检测可检测肝动脉及门静脉系统的血流状态，能够反映肝内血流灌注情况；正常肝脏对D-山梨醇具有很高的摄取率，根据D-山梨醇的肝脏清除率可用公式计算出功能性肝脏血流量。
2、内脏血流自然门体分流量测定
心肝核素显影比(H/L)，用锝99标记的心肌显影剂甲氧基碃(MIBI)经直肠给药后，正常情况下95%的MIBI经门静脉进入肝脏而被处理，有门静脉高压症时部分放射性药物未经肝脏处理通过侧枝循环进入心脏，心肌摄取率增加，肝摄取量明显减低，与分流程度成正比。我们的研究发现，H/L血流比值与肝功能CTP评分系统具有一定的相关性。
结语
对于合并肝硬化患者术前肝脏功能评估的研究是当前肝胆外科的研究热点之一，肝脏储备功能既要
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