专家简介
张缭云
医院感染病科主任、主任医师、教授，山西省学术技术带头人，山西省优秀专家，山西省高校领军人才，中华医学会肝病学分会遗传代谢学组委员，全国疑难及重症肝病协作组成员，中国医师协会感染病专业委员会常委，山西医学会肝病学分会主任委员，山西医师协会感染病分会会长，山西医学会肝病学分会主任委员，山西省肝病诊疗中心主任，山西省感染病医疗质量控制中心主任，山西医学会感染病分会副主任委员，山西医学会结核病分会副主任委员。
No.1
概述
常染色体隐性遗传病：人类有23对染色体，其中1-22号是常染色体。由常染色体上隐性致病基因纯合所引起的疾病称为常染色体隐性遗传病。肝豆状核变性（威尔逊氏病，Wilsons）就属于此类疾病。通常患者父母携带有杂合的致病基因，但不发病。
Wilson病（WD）是一种常染色体隐性遗传的铜代谢缺陷病，其基因定位于13q14.3，编码1个P型ATP酶，此酶参与铜跨膜转运的代谢过程。
目前研究多认为由于WD基因突变使其功能降低或丧失而导致铜代谢异常，肝合成铜蓝蛋白障碍，胆汁排铜明显减少，铜沉积于肝、脑、肾、角膜、血细胞和关节等组织中，引起了相应脏器损害的临床症状。
铜蓄积可导致肝细胞坏死、肝纤维化；从坏死的肝细胞释放的大量铜可导致溶血，并逐渐沉积在脑、肾、角膜、骨关节部位，引起多器官受累。
不同程度的肝细胞损害，脑退行性病变和角膜边缘有铜盐沉着（K-F环）为其临床特征。
KinnierWilson在年首次描述，常染色体隐性遗传，突变基因为ATP7B，多在10到40岁发病，在中国较多见。好发于青少年，男稍多于女，WD也是至今少数几种可治的遗传病之一，年被国家纳入第一批罕见病目录。
关于本病，关键是早诊断、早治疗，晚期内科治疗基本无效，只有肝移植。
常见表现：
肝脏：表现多样，可仅有肝功能的异常，或以明显肝硬化及其所有并发症就诊，也有急性肝衰竭。
眼：K-F环裂隙灯下观察，巩膜与角膜交界处，呈绿褐色或暗棕色，宽约1.3mm，是铜在后弹力膜沉积而成；有神经症状患者95%可以出现，没有神经症状患者约50%阳性；还见于长期胆汁淤积患者。
脑：通常出现较晚，以锥体外系损害为突出表现。神经、行为或精神异常，可有智力及记忆力减退，类似精神分裂、癔病、躁狂；神经系统症状可轻微，可间隙好多年，也可急骤发生并迅速进展。与病情严重程度和预后相关。
体征：最常见的是震颤、共济失调和肌张力障碍。临床分型：帕金森神经功能障碍型；假硬化型（主要表现为震颤）；共济失调型；张力障碍型。
头颅MRI：啄木鸟样改变，展翅蝴蝶样改变，额叶斑片状高信号，脑干斑点状高信号。
CT：双侧基底节、丘脑低密度改变。
溶血：Coombs阴性溶贫可能是Wilson’s最初唯一症状。严重溶血常见严重肝病：肝细胞坏死释放铜加重溶血，溶血可单次急性发作，多次发生，也可轻度慢性。
主要检测指标：
?铜蓝蛋白（Ceruloplasmin，CER）
?肝铜定量
?肝脏病理改变
?基因突变检测：Wilson病是常染色体隐性遗传性疾病，已发现个突变，个证实与致病有关。怀疑Wilson病，应行ATP7B基因诊断，纯合子诊断意义最大，但多数患者为复合杂合子。
No.2
诊断与治疗
诊断：
WD诊断依据：Ferenci评分≥4分可确诊。
治疗：1.食疗：免进含铜高的食物。
2.以驱铜药物为主，驱铜及阻止铜吸收的药物主要有两大类药物，一是络合剂，能强力促进体内铜离子排出，如青霉胺、二巯丙磺酸钠、三乙烯-羟化四甲胺、二巯丁二酸等；二是阻止肠道对外源性铜的吸收，如锌剂、四硫钼酸盐。
3.手术治疗：脾切除、终末期肝移植。
No.3
典型病例
病例一：单位点纯合突变
病例二：复合杂合突变--肝豆状核变性家族性病例分析
1、先症者：01号杨姓，男性，46岁。
医院诊断为肝豆状核变性，口服D-青霉胺至年，后停药至今。年初诊治为肝硬化，引起重视。
家族史：其他兄弟3人年发病，先后病故。
查：铜蓝蛋白0.20g/L（略低），尿酮23.5，血清铜11.8（正常），K-F环（-），肝功能提示转氨酶轻度异常。
肝组织学检查：小叶结构紊乱，汇管区显著增生，宽大疏松的纤维间隔分隔，肝实质呈结节样纤维间隔及汇管区多量单个核细胞浸润、密集，细胆管轻度反应增生，轻度界面炎；肝实质点灶状坏死。未见脂肪变性肝细胞。铜染色（罗丹宁、timm)：阴性。
基因检测结果回报：c.C＞G(p.AG)(Ex.8)、c.G＞A(p.AT)(Ex.13)（患者父亲基因检测结果见后）。
诊断：患者已有确诊肝硬化，铜蓝蛋白0.20g/L，复合杂合基因突变，Ferenci评分系统评分总分为≥4分，确诊肝豆状核变性（Wilson病），给予青霉胺（0.g，tid）驱铜再续治疗。
2、兄弟（已故）情况：
大哥：首发，肝炎伴腿痛、嗜睡，治疗多年未好转，病重时30多岁，抖动、流口水、蛋白尿。
第二个发病三弟：肝腹水、脾肿大、腿无力，K-F环阳性，铜蓝蛋白结果值最低（具体不详），蛋白尿，发病到去世不到一年。
第三个发病四弟：十几岁发病，三弟发病后全家检查就知道他有，发病到去世也是一年左右，语言含糊不清，四肢僵硬，行动不能自理，蛋白尿，K-F环阳性。
3、家系基因筛查
病例三：终末期肝豆状核变性——肝移植
患者李姓，女，年8月生，自由职业，否认肝炎病人接触史及家族史，否认家族性遗传性疾病史。
年（5岁）体检发现肝功能异常(转氨酶升高，具体不详)。
年（8岁）医院查血浆铜蓝蛋白降低，尿铜量増加(具体数值不详)，眼K-F环阳性，诊断为“肝豆状核变性”，患者无腹胀、腹痛、恶心、呕吐、厌油等症，口服硫酸锌，后续青霉胺并断续服用，此后定期查，肝功间断异常。
年（20岁）四肢震颤，活动受限，MRI豆状核病变明确。
年后患者出现腹胀，并进行性加重，多次因肝硬化、脾大、大量腹水、食管胃底静脉曲张、胆结石、胆囊炎住院。
年9月1日（37岁）于医院行原位肝移植术，术后病理回报:肝硬化，活动期，考虑肝豆状核变性所致。术后定期复查相关指标，半年左右血铜、铜蓝蛋白指标正常，2年左右K-F消失。
目前他克莫司等抗排异药物治疗。
小结
?WD临床表现多样，可以肝病、脑病多系统病症表现；
?基因检测为WD准确诊断和提前诊断提供依据，为早发现、早治疗提供可能；
?基因-表型的相关性分析；
?治疗手段：早期驱铜，持续进行，定期监测，保证治疗依从性；
?肝移植为终末期WD提供治疗手段。
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