甲状腺结节超声检查典型图像诊断途径

摘要：这篇文章描述的是我们每日工作中遇到的甲状腺良性和恶性结节典型图像的诊断途径。这些表现包括通常需要细针抽吸(FNA)/组织活检的特殊结节和其它一些通常不需FNA/组织活检的结节。关键词：甲状腺癌，甲状腺结节，甲状腺超声(超声季刊;21:–)

学习目的：通过学习这篇文章和完成测试，读者应该能做到－根据超声特征描述，什么类型甲状腺结节需要做FNA/组织活检－解释典型恶性甲状腺病灶的典型超声图像特征－解释典型良性甲状腺病灶的典型超声图像特征

甲状腺结节十分常见，成人的触及率为4%-8%，超声检出率为41%，尸体解剖检出率为50%[1,2]。相反，与甲状腺结节高发生率来比，甲状腺癌十分罕见。美国癌症学会估计：在美国每年有25,新病例诊断为甲状腺癌，占所有癌症病例的1%[3]。在所有这些甲状腺癌的病例中，估计有病例当年死于甲状腺癌[4]。处理甲状腺结节的挑战是使大多数甲状腺良性疾病的病人安心，诊断出少数甲状腺恶性疾病的病人。在美国诊断甲状腺癌的新病例，大部分(75%–80%)可能是乳头状甲状腺癌，其它组织类型包括近10%-20%滤泡样癌、3%-5%髓样癌和1%-2%未分化癌[4,5]。甲状腺癌发病率和死亡率随着疾病的进展期和病人的年龄而增加，但这两项与其它癌症相比是较低的[6]。一般认为近95%乳头状甲状腺癌有30年的生存期[7]。绝大多数(80%–85%)的乳头状甲状腺癌分类为“低危的”，且99%可术后存活20年[8]。甲状腺结节的评估部分是根据它发现的方法。如果甲状腺结节是可触及的，评估首先是物理检查。发现结节后，接下来进一步检查包括：实验室检查、放射性核素扫描、超声检查和/或细针抽吸(FNA)。如果甲状腺结节不是触及的，而是影像探及，根据影像的特征、大小的倾向，决定是临床观察，还是进行FNA。对放射科医师来说，虽然可以简单的推荐对已证实的结节进行组织活检，但重要的是熟习良性和恶性结节的形态特征，以便对是否需要FNA提出适当的处理意见[9]。用超声图像导向方法，评价可触及和未触及甲状腺结节的目是：领会和识别常见甲状腺良性和恶性结节的典型特征，区分哪些结节通常需要进一步FNA的评估，哪些结节通常不需要。本文所提出的甲状腺结节超声评估方法是我们在实际中所应用的。描绘了我们日常工作中所见到的甲状腺良性和恶性结节的典型表现。虽然一半以上的甲状腺结节可以归入这些分类之一，但这篇文章并不意味着完全描述所有甲状腺结节可能类型的超声特征，因为有很多结节不能归入这些特殊的分类。随着时间的推移，很可能有其它典型结节表现被证实。此外，对这个发展中的复杂科目，本文并不是对现有和大量新发表文献的广泛综述。这篇文章所描述的是我们对典型甲状腺结节超声表现的现行理解，提供对日常颈部超声检查工作中所遇见的大量甲状腺结节，我们认为可行且有效的处理方法。无论甲状腺结节的大小、是否可触及、单发还是多发，这些模式指导我们的处理方法。因此，在多结节的腺体中，结节本身有其特点，据此决定是否进行FNA/组织活检，而不是根据甲状腺否是肿大。如果结节有良性病原学的典型模式(模式5-8)，建议不用进一步影像检查，除非在临床随访的物理检查时有重叠的临床疑问或显著的改变。几乎没有临床影像是绝对的，但是在以下所描写的8项独特特征，在我们二十年的经验中，很可能代表着病理学本质的描述。

通常需要细针抽吸/组织活检甲状腺结节典型模式#1实质性低回声结节，内见散在的灶性回声高度可能为乳头状癌(图1)。甲状腺癌分为四种基本上皮组织类型：乳头状的、滤泡状的、髓样的和未分化的。乳头状癌是甲状腺最常见的恶性肿瘤，占所有甲状腺癌诊断的75%-80%[10,11]。大部分乳头状癌(63%–90%)相对甲状腺实质为低回声[12,13]。这些发现甚至适用于小的乳头状癌，Papini发现87%的未触及的甲状腺癌(8–15mm)为低回声[14]。然而同时55%的良性结节也是低回声[12]。因此，其它特异的超声表现对于识别恶性结节是非常重要的。最有用的恶性附加超声表现是微钙化的存在，可见数个或许多分离的高回声灶。在恶性结节中可探及粗糙的钙化和微钙化，而微钙化在甲状腺癌中更有特异性[15]。微钙化的表现在恶性肿瘤有高度特异性，超声特异性为93%-95%[14,16]，而敏感性低于29%?-59%[12,16,17]。这些钙化对恶性肿瘤阳性预测值报导为70%-71%[15,17]。钙沉着在乳头状癌显微镜病理学估价中经常可见。它们可能是由于砂砾体或粗糙无定形颗粒的钙质沉积[15]。砂砾体是微小层状钙化小球，在40%-61%的乳头状癌可见[18,19]。它们被认为是细胞坏死引起，通常在乳头的顶部，形成巢状，继而形成同心层状构造钙化。Holz和Powers[20]年报导X线发现，甲状腺肿块内细小斑点状钙化是甲状腺乳头状癌的特征。接下来是超声检查可见类似特征，此后被许多著者所证实。现被广泛接受，是恶性肿瘤是征象[16,21]。当这些细小钙化广泛散在时，通常无声影，但在一些病例中，当钙化成簇聚集时也可引起声影。图1典型模式一，乳头状癌：峡部横切面超声图显示实性、低回声结节(箭头示)，内见细小钙化点(短箭头)。典型模式#2实性低回声结节有粗糙的回声点可代表是髓样癌或乳头状癌(图2)。几乎所有的髓样癌都是低回声的。它们超声表现倾向于边界清晰，这反应了它们通常是粗大是形态学表现――虽然没有包膜，但界限分明。它们通常是柔软的，但也可以是坚固和骨质的。髓样癌较乳头状癌少见，约为所有甲状腺癌的3%－5%。20%的病例有家族性，常伴有MEN-2综合征，通常是多中心和双侧的。髓样癌是散发的，80%的病例通常是单个病灶的。其起源于甲状腺C细胞，通常位于甲状腺的中上部，因为大部分C细胞位于此。这些肿瘤中常见粗糙的钙化，通常比乳头状癌倾向于更独立和位于中心。然而，因为乳头状癌较髓样癌更常见，因此低回声结节内粗糙钙化的发现更倾向于乳头状癌。显微镜下淀粉样沉着物常存在于髓样癌；淀粉样沉着物内继发性钙化和纤维化是超声所见的局灶性粗糙回声[22]。此外，髓样癌罕有砂砾体，此是引起局灶性回声的另一原因。粗糙的高密度结节性钙化可发生在良性结节，也可发生在恶性结节。钙化在多结节甲状腺肿是常见的，甲状腺肿大期间钙化的发生率似乎增加[23,24]这被认为是由于营养不良性钙化。一些作者强调这种粗糙类型的钙化不能用于区分甲状腺病灶的良恶性[21]。然而，我们的意见是结合低回声结节中心部分粗糙的钙化是令人担忧的，是进行FNA的证据。FIGURE2.ClassicPattern#2.MedullaryCarcinoma:Longitudinalsonogramofthethyroidshowsasolid,hypoechoicnodulewithcoarsecalcifications.图2典型模式二，髓样癌：甲状腺纵向声像图显示一个实性、低回声结节伴粗大钙化。

典型模式#3实性、回声均匀、有薄包膜蛋形结节，高度可能性为滤泡性新生物(图3)。大多数滤泡性新生物为实性，70%的病例回声均匀[13]。可为等回声、高回声、低回声和混合性回声。通常为椭圆形，超声特征与正常睾丸极为相似。80%的病例存在薄的低回声晕[13]，可有小的局灶性囊性成分，钙化罕见。通常整个结节弥漫性血管增加。滤泡性新生物可为良性的滤泡状腺瘤或恶性的滤泡状腺癌。学术上的“新生物”只代表现在讨论的肿块，由单细胞分化而来。一些人使用“滤泡状病灶”而不是滤泡性新生物，因为新生物这个名词经常误认为是恶性癌[13]。以我们的经验，大部分(85%)滤泡状新生物是良性腺瘤。有包膜的滤泡状腺癌和滤泡状腺瘤区别是包膜病理学显示的独特架构或血管的侵袭或两者同时存在。这个区别不可能在影像上显示，同样重要的是不可能在FNA或粗针组织活检显示。不幸的是，必须外科切除排除少见的滤泡状癌。病理学家随后的大体标本研究确定是否有显微镜下包膜的恶性结构或血管侵袭的存在。如果这些病理结构不存在，病灶被认为是良性的滤泡状腺瘤。从病理学上来看，典型的滤泡性新生物有发育良好的连续的包膜、内部结构均匀、血管增多、边界清晰，与周围组织结构完全不同，对周围局灶性组织有压迫，与超声声像图特征有良好的相关性。对比滤泡状新生物，良性的、非新生物的增生结节(也称为胶质或腺瘤样结节)，为最常见的甲状腺结节，其缺乏包膜、内部结构多变、散在周围的甲状腺组织中。然而，在结节性甲状腺肿中的一些良性的增生结节可显示为腺瘤的特征，因此病理上类似。从理论上，如果将切除的结节标本从分子遗传学上研究，将显示结节性甲状腺肿中的结节通常是多克隆的，而癌和腺瘤是单克隆的。然而，结节性甲状腺肿中的一些结节同样是单克隆的；因此这些分析实际意义并不明朗。作为结果，一些病理学家倾向于将这些增生结节分类为腺瘤样结节或结节性甲状腺肿结节。因此，这两种病例的超声鉴别诊断上同样是困难的。滤泡性腺瘤存在一些病理亚型。单纯型腺瘤(胶质或巨大滤泡)是最常见的，包括相对较大的、富含胶质的滤泡。微滤泡病灶包含少量胶质和具有致密的滤泡结构。最终胎儿或胚胎性病灶通常很少有胶质和滤泡结构。嗜酸性细胞(嗜酸瘤细胞的，Hu¨rthle细胞)腺瘤通常被认为是滤泡性腺瘤变异体，但是一些人认为是分离的实体，因为它们高危为恶性肿瘤，比其它滤泡性新生物更具有生物攻击行为[25]。甲状腺腺瘤恶变的危险不是十分确定。没有明显的腺瘤――癌变的顺序变化，不像其它恶性肿瘤如结肠癌已经确定[25]。然而，滤泡状结节越大，在其内发现恶性区域的机率越大。典型的回声均匀、卵形超声表现的结节FNA细胞学分析绝大部分被认为是可疑的，此与滤泡性新生物相一致。这些病例大部分被建议外科切除。通常很少细胞学判读为：阴性符合良性结节或阳性符合滤泡状癌。如果FNA标本判读为阴性，没有理由进一步检查，除非细胞学判读和超声表现有显著的差异。FNA检查假阴性虽然少见，但也可发生。细胞学假阴性的结果很可能是由于滤泡状新生物组织活检巨大滤泡的变异，没有显著恶性的可能性，因此细胞学指示为阴性或良性。罕有滤泡性新生物声像图特征的结节FNA细胞学判读为乳头状癌阳性。这通常为乳头状癌独一无二的类型称做乳头状癌滤泡状变异。这种变异通常是有包膜的，全部或几乎全部由滤泡组成[26]。FIGURE3.ClassicPattern#3.FollicularNeoplasm:Longitudinalsonogramofthethyroidshowsasolid,homogeneous,egg-shapednodulewithathincapsule.图3典型模式3：滤泡状新生物：甲状腺超声纵切面显示一个实性、回声均匀、蛋形结节，有薄包膜。

典型模式#4实质性病变的侧壁声影是恶性表现(图4).粗大的乳头状甲状腺癌经常富含大量的反应性纤维结缔组织，特别是在肿瘤的周边或近边缘。在一系列大体标本中，56%的乳头状癌存在结缔组织[27]。甲状腺癌边缘的高密度纤维变性反应引起侧壁声影。当通过声波传播速度不同的组织时(或快或慢)，声波发生折射。声束通过边界斜角界面时，声波发生折射而改变传播方向。此处后方缺乏声束传播，折射临界角引起声影深至斜角界面。虽然一些甲状腺癌边界引起折射声影，但没有证实是由纤维化或包膜引起。重要的是知道折射声影同样可发生在大部分囊性结节的边缘深面，在这种情况下就不是恶性表现。在现有的文献中，对甲状腺癌轮廓和边界的超声描述有相当大的差异。声晕通常不完全有，乳头状癌发生率约15%-30%[13]。甲状腺恶性肿瘤可描述为不规则或光整的轮廓，边界清或不清[17,28,29]。病灶的形态学病理研究认为乳头状癌各型均可有。典型的乳头状癌无界限清楚的包膜，侵入周围的甲状腺实质。然而22%的病例，粗大的包膜和纤维结缔组织部分可有探及，乳头状癌仅有4%-16%的病灶有完整的包膜[18,30,31]。FIGURE4.ClassicPattern#4.PapillaryCarcinoma:Longitudinalsonogramofthethyroidshowsrefractiveshadowsfromtheedgeofasolidmass.Noteinternalmicrocalcifications.图4典型模式#4。乳头状癌：甲状腺超声长轴观显示实性肿块边缘的折射声影。注内部微钙化。典型模式#5小囊性结节，有或无内部回声点，表明是良性非新生物结节(图5)。小于1cm或多发充满液体的结节是最常见的良性甲状腺结节，伴有内充满胶质的囊肿。对这些囊肿是扩张的滤泡仍有疑问，因为甲状腺内正常滤泡典型的约为0.2mm[32,33]。正常滤泡大小的变化是根据甲状腺功能活动，但少有直径超过数毫米。通常囊性结节内的微小灶性回声伴有彗星尾征或环状伪影。一些作者的结论是胶体浓缩引起[16.21]。在个存在彗星尾征结节的超声研究中，所有的结节均是良性，无恶性所见[34]。这些作者的结论是：这种伪像与富含胶质相关，富含胶质通常存在于良性结节。甲状腺内大部分结节不是新生物，而是良性增生结节。是由于循环增生和甲状腺实质退化所引起。甲状腺肿的定义是甲状腺增大，由单发或多发结节的、新生物的、增生的或炎性的，或是良性或恶性病因引起的增大没有学术上的区别。然而我们日常使用的甲状腺肿最常用来描述单纯性甲状腺肿，是非炎性的、非新生物的、弥漫性的或是结节性增大，而没有甲状腺功能亢进(非毒性的)。单纯性甲状腺肿的自然病史被认为是弥漫性增生，以后转变成结节[25]。弥漫性增大的第一期叫做实质甲状腺肿。随着时间的推移更多的胶质积存形成弥漫性胶样甲状腺肿的结果。由于纤维变性、结节化、出血、囊性变和钙化的加重及缓解的反复循环而发展至结节性甲状腺肿期。这些包含胶体或棕色液体囊性区包含出血产物。大结节压迫周围的实质，部分形成纤维包膜。绝大部分是包膜不完整，分界不清，合并在结节组织内，同样有结构的改变。然而，在一些腺体内，病灶是局限的，腺体的其它部位表面上是正常的结构。在此期最常称为是结节性甲状腺肿。ClassicPattern#5.Benign,smallnon-neoplasticnodules:Longitudinalsonogramofthethyroidshowssmallcysticnoduleswithinternalechogenicfociwithposteriorreverberation,‘‘







































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