胃癌X线造影影像诊断

一、胃癌的X线诊断

（一）基本X线检查方法

1．充盈法充盈法是胃X线检查中最基本的方法，钡剂充盈的程度以立位充盈时钡剂能使胃体中部适度伸展为宜，通常所需钡量约为-ml。充盈像主要用于观察胃腔在钡剂充盈下的自然伸展状态、胃的大体形态与位置的变化、胃壁的柔软度等，对于显示靠近胃边缘部位如大、小弯侧的病变有很重要的价值。

2．粘膜法粘膜法是利用少量的钡剂，显示胃粘膜皱襞形态的方法。通常以俯卧位显示较佳。钡剂量不宜过多，以80-ml较好，过多易遮蔽粘膜。必要时在腹部下方放置一小的压迫棉垫，可使粘膜皱襞的显示更为满意。

3．压迫法压迫法的检查范围可包括胃体中部以远的区域。检查时通过调整压迫力度，可获得诸如病变的隆起高度、凹陷的深度、胃壁的柔软度、粘膜皱襞尖端的形态等诸多信息。特别是针对隆起性病变的检查具有非常重要的价值。

4．双对比法把作为阳性造影剂的钡剂和作为阴性造影剂的气体共同引入胃内，所进行的双对比造影是胃X线检查法中最重要的进步。利用粘膜表面附着的薄层钡剂与气体所产生的良好对比，可以清晰地显示胃内微细的隆起或凹陷。气体还可作为胃腔的扩张剂，用于观察胃壁的伸展性。由于双对比造影检查操作规范的确立，使所获得的影像具有很好的可重复性，这种可重复性对于X线诊断有着非常重要的意义。通过这种方法所获得的X线影像具有更大的客观性，能够较大限度地避免检查中的偶然因素和主观判断倾向，从而使胃X线检查由透视下的主观诊断，变为通过读片进行的客观诊断。在钡剂附着良好的条件下，调整胃内充气量对于显示病变的细微结构和胃壁伸展度的变化有重要意义。常规X线检查时，以中等气量为佳；中、小气量常用于显示较为表浅的病变；而大气量则主要用于观察胃壁伸展受限的程度，以及粗大皱襞的鉴别诊断等。在选择优良钡剂和充气适度的前提下，粘膜面的冲洗涂钡是获得优良双对比像的重要条件。利用体位的反复多次转动使钡剂在粘膜表面冲撞流动，在冲洗掉粘膜表面粘液的同时，使粘膜获得良好的钡剂附着，以利于病变特征的显示。

5.薄层法薄层法是利用体位转动，使钡层在粘膜表面缓缓流过，用以显示表浅的隆起或凹陷的方法。应当强调，一个完整的胃X线检查，必须综合运用上述方法，充分发挥每种检查法的优点，才能最大限度地避免漏诊。

（二）早期胃癌

1．早期胃癌的大体分型早期胃癌的大体分型方案，最初是由日本内视镜学会于年提出的，此后受到广泛的欢迎而沿用至今。

Ⅰ型癌灶明显高出周围正常粘膜约2倍以上，或呈息肉状外观。

Ⅱ型癌灶较为平坦，不形成明显的隆起或凹陷。此型根据凹凸程度又分为3个亚型。

Ⅱa型癌灶较周围粘膜稍隆起，但不超过粘膜厚度的2倍。

Ⅱb型癌灶与周围粘膜几乎等高，无隆起或凹陷。

Ⅱc型癌灶较周围粘膜稍凹陷，程度不超过粘膜厚度。

Ⅲ型癌灶较周围粘膜明显凹陷，伴有溃疡，但癌组织亦不得超过粘膜下层。依病变主次不同，可有混合型，如Ⅱc+Ⅲ、Ⅲ+Ⅱc型等。为了便于临床应用，根据早期胃癌得生物学特性和大体分型特性，将其归纳为：隆起型、凹陷型、平坦型三类。

2．早期胃癌的X线表现

1）隆起型早期胃癌隆起型早期胃癌约占早期胃癌的20-30%，好发于胃窦部，高龄者较多见。隆起型早期胃癌主要包括Ⅰ型、Ⅱa型和Ⅱa+Ⅱc型；病理学上，本型早期胃癌几乎都是分化型癌，未分化型仅见于部分Ⅱa+Ⅱc型早期胃癌。

X线检查以压迫法为佳。读片时应注意隆起的类型、病变的大小、隆起的表面形态及有无凹陷等。

（1）Ⅰ型

Ⅰ型早期胃癌为高度超过5mm的隆起。大体形态上，分为无蒂和有蒂两类，以无蒂隆起居多（80%）。无蒂者，直径多大于2cm。表面不光滑，可呈花瓣状、颗粒状或较大结节状。本型早期胃癌很少是有蒂隆起，作为有蒂隆起的早期胃癌，常常只是隆起某一局部的恶性改变，而并非隆起的整体。在检查时，首先应明确病灶有无蒂的存在，在压迫时要注意变换压迫的方向与力度。只要能看到隆起蒂部的存在，并且可以活动，即使有蒂隆起的头部已相当大，也很少是进行期癌（0.6%）。

（2）Ⅱa型

本型早期胃癌的隆起高度低于5mm，表现为多种形态，可呈孤立或集簇的结节状隆起。熊仓将本型早期胃癌的特征归纳为：

（1）局限性扁平的粘膜隆起；

（2）隆起的边缘清晰锐利；

（3）隆起的表面多不光滑，可呈芋虫状、菊花状、桑椹状、蛇行状等。X线检查上，应注意显示隆起的轮廓、高度、表面性状等，尽可能地显示的侧面观，表面不光滑或凹凸不平，对于区别良性隆起将很有帮助。

1）Ⅱa+Ⅱc型Ⅱa+Ⅱc型是在Ⅱa型的基础上，隆起的表面出现浅溃疡。与其它类型的隆起型早期胃癌相比，sm癌的比例较高，其直径多大于2cm。本型早期胃癌有多种形态，佐野将其分为三型：息肉型、糜烂型和深部浸润型。深部浸润型较少，但容易侵及脉管，预后欠佳，病理上多为未分化型癌。X线检查，应注意观察隆起粘膜表面的形态，凹陷的形状、深度及其占隆起表面的比例，薄层法和压迫法对于显示病变特征有很重要的作用。

2）凹陷型早期胃癌的主要征象凹陷型早期胃癌约占早期胃癌得3/4，包括Ⅱc型、Ⅲ型以及两者得混合型Ⅱc+Ⅲ、Ⅲ+Ⅱc型，其中80%以上伴有溃疡性改变，Ⅱc型是其最基本类型。Ⅲ型、Ⅱc+Ⅲ、Ⅲ+Ⅱc型,可认为是Ⅱc型早期胃癌病灶内合并消化性溃疡时的表现，当溃疡治愈后病变可重新表现Ⅱc型。

（1）壁边缘变形当凹陷型早期胃癌的部位跨越或靠近胃边缘部分时,由于病变直接累及或间接牵拉，可引起胃壁轮廓线变形，如胃壁边缘毛糙、呈锯齿状，胃壁伸展不良与僵直，边缘凹陷，不规则龛影等。这些征象是由病变所在的部位、癌浸润深度、是否合并溃疡或瘢痕等因素综合形成的。

（2）粘膜皱襞尖端的改变对于伴有粘膜皱襞集中的凹陷性病变，凹陷缘周围粘膜皱襞尖端的改变，是早期胃癌X线征象中最值得重视的表现。早期胃癌粘膜皱襞尖端的改变有多种形态，可表现为变细、增粗、融合等，在凹陷灶的边缘，皱襞尖端可见截断、缩窄、蚕食不整及结节等。

（3）凹陷灶的不规则形态此征象由粘膜糜烂或溃疡的凹陷内积钡所形成。凹陷灶的轮廓不规则和锯齿状边缘是早期胃癌的显著特征。因凹陷深浅的不同，钡斑或浓或淡。凹陷底部常可见大小不等的颗粒。

（4）粘膜面的形态异常对于不伴有明显粘膜皱襞改变或者境界不清的凹陷型早期胃癌，发现粘膜面的异常就成为诊断的关键线索。钡剂附着不充分和胃内充气过度，对于诊断有直接影响。注意与周围粘膜进行比较，可发现局限性的胃小区破坏、胃小区结构的不清，其中散在有大小不等的颗粒。

3）不同类型凹陷型早期胃癌的诊断

（1）Ⅱc型

Ⅱc型早期胃癌的主要表现是：不规则型的浅糜烂，形成浅淡钡斑；糜烂边缘多清晰锐利，可呈锯齿状；周围粘膜皱襞尖端有恶性改变；胃粘膜结构的破坏，其中伴有颗粒状影；局限性胃壁伸展不良。

（2）混合型（Ⅱc+Ⅲ型和Ⅲ+Ⅱc型）

Ⅱc+Ⅲ型和Ⅲ+Ⅱc型早期胃癌都伴有一个较深的溃疡，其周围有或大或小的癌性浅糜烂。几乎都伴有粘膜皱襞的集中或走行异常。在检查中注意显示溃疡周围有无癌性糜烂，是与良性溃疡鉴别的关键。

（3）Ⅲ型

本型胃癌很少，仅占早期胃癌的2%~3%。癌组织仅在溃疡口部边缘很小的范围内存在，无明显的隆起或凹陷。无论胃镜还是X线，或是从大体形态上，都难与良性溃疡鉴别。有作者指出，当钡斑的一侧边缘毛糙，并形成钡剂向外“溢出”现象时，提示Ⅲ型早期胃癌的可能。由于本型早期胃癌常是在良性溃疡手术后，经病理检查证实癌的存在，因此对于有怀疑的病例应积极活检。

Ⅲ型早期胃癌经过一段时间后，溃疡口部周围可出现癌性糜烂，转变为Ⅲ+Ⅱc型；浅糜烂面扩大，则成为Ⅱc+Ⅲ型；当病灶中心的溃疡修复、缩小时，亦可变为Ⅲ+Ⅱc型或Ⅱc+Ⅲ型；溃疡消失则为Ⅱc型；若溃疡复发又可演变为Ⅲ型。这一现象被称为“恶性溃疡周期”（村上忠重）。因此，对于高度怀疑的病例，即使活检阴性，也应定期复查。

4）平坦型早期胃癌单纯的Ⅱb型早期胃癌，是一个仅限于粘膜内的癌浸润，既无隆起，也无凹陷，几乎与正常粘膜等高，肉眼难以辨认，诊断上非常困难。临床上，所谓平坦型早期胃癌，实际上包括Ⅱb及类似Ⅱb样的早期胃癌。

Ⅱb型早期胃癌的主要表现有：大小不等的颗粒影，这些颗粒较正常胃小区稍大而圆隆；颗粒间沟的不规则；形态不规则、密度浓淡不均的钡斑影；胃壁边缘的伸展不良和不光滑；局部胃小区形态与周围粘膜的不一致等。

3．胃癌X线表现与病理学类型的关系根据胃癌组织学发生的不同，中村恭一将胃癌分为分化型与未分化型两大类，并指出这两类胃癌在生物学行为上有明显的差异。分化型癌多见于男性与高龄者，主要包括乳头状腺癌、高分化、中分化（部分）管状腺癌等组织学分化程度较高的癌，大体形态多为隆起型，呈膨胀性生长，易出现血行转移；未分化型癌多见于女性，相对较年轻，主要包括低分化腺癌、印戒细胞癌、粘液腺癌等组织学分化程度不良的癌，大体形态多为凹陷型，呈浸润性生长，易出现淋巴转移和腹膜种植转移。

1）隆起型早期癌几乎都是分化型癌，仅少部分Ⅱa+Ⅱc型为未分化型癌。

2）凹陷型早期癌以未分化型癌为主，约占60%。分析病变形态应注意以下几点：凹陷底（面）的形态、凹陷灶的边缘、粘膜皱襞的改变、周围粘膜的情况。

（1）分化型凹陷底较平滑或呈细颗粒状，钡斑影也较为浅淡，钡剂不易在其内存留，当癌灶内出现较深的糜烂或溃疡时，由于再生修复的因素，可在凹陷内部出现圆形或类圆形的粗大颗粒影。癌灶对周围组织的挤压较明显，在与周围粘膜交界处形成颗粒，这些颗粒多由癌组织构成，颗粒较粗大或大小不均。凹陷缘呈较为平缓的斜坡状，X线上可呈锯齿状或虫噬状边缘。粘膜皱襞以变细为主，或在凹陷边缘有轻微的增粗，在凹陷灶内逐渐变细。

（2）未分化型凹陷底可见大小不等的颗粒状影，颗粒的形态不规则，轮廓较清楚。颗粒间有不规则形钡斑存在，呈大小不等的斑片或树枝状。凹陷缘呈断崖状，多与周围粘膜形成清晰的分界。粘膜皱襞多在凹陷缘处显示突然变细或中断。周边粘膜少有隆起，即使有隆起也很轻微。

4．胃癌浸润深度的X线诊断胃癌的浸润深度与预后有密切的关系，5年生存率随浸润深度加深而下降。为了给临床选择治疗方案，如早期胃癌经内镜治疗和估计预后提供有价值的依据，浸润深度的术前判定也就成了一个重要的问题。

1）隆起型Ⅰ型有蒂者几乎都是m癌。广基者，直径小于2cm为m癌，直径超过5cm后sm癌迅速增加。广基隆起轮廓光滑或表面伴有浅凹陷者，多为sm癌。病理学类型是未分化癌者，多为sm癌。Ⅱa型与Ⅰ型大致相同。直径超过4cm后，sm癌的出现增加。隆起的表面有明显的凹陷者，可与Ⅱa+Ⅱc型同样对待。

Ⅱa+Ⅱc型本型早癌较其它型更易出现sm浸润，sm癌多见于直径2cm以上者，超过3cm则进行期癌的可能性增加。小于2cm凹陷浅、病变小者，m癌的几率大。检查中压迫力度的调整，除可对隆起表面的形态与高度进行观察外，还可明确病灶的柔软度。形态可变的是粘膜内癌，稍有一定硬度的是粘膜下层癌

2）凹陷型病变的大小对于浸润深度的判定有一定价值，据报道，病灶的直径≤5mm者全部为早期胃癌；直径6~10mm、11~20mm、21~30mm时，早期癌所占比例分别是91.7%、87.8%、79.0%；直径超过30mm后，进行期癌的比例明显增加。

m癌的X线特点：粘膜皱襞的尖端以变细或中断为主；凹陷面较浅，边缘不甚锐利；随胃内气量的多少和压迫力度的改变，病变的形态变化较明显。sm癌的X线特点：胃壁伸展不良较明显；粘膜皱襞呈杵状增粗、中断并伴有尖端蚕食；凹陷边缘锐利，明显不规则，凹陷底的颗粒大小不等；压迫观察可见凹陷周围的小隆起透光；调节气量，改变胃壁伸展度，病变大小及形态变化相对不明显。

mp癌：癌肿浸及固有肌层而未及浆膜下层者，称为mp癌（第12版《胃癌处理规约》改称为mp癌，此前称为pm癌），一般又将其称为中期胃癌，实际上是进行期胃癌的初期表现，预后比较良好。应注意的是胃癌一旦侵及肌层，生长速度明显加快，掌握其X线形态特点，也是提高胃癌诊治水平的重要方面。从X线形态上，大致可分为类似早期胃癌的mp癌和类似Borrmann型的mp癌。在诊断上难度较大的是类似凹陷型早期胃癌的mp癌。类似凹陷型早期胃癌的mp癌与早期胃癌的不同之处有以下几方面：

mp癌的钡斑都较为浓密，而早期胃癌则较为浅淡；

mp癌的凹陷缘更为清晰锐利，且型态不规则；

较深的凹陷而底部平滑者多为mp癌，或者结节较大，质较硬，明显凹凸不平，压迫时形态较为固定；

皱襞尖端肥大、增粗、融合甚或形成隆起，标志癌肿向深层浸润。

5．浸润范围的诊断早期胃癌浸润范围的判定对于决定手术切除线有很重要的意义，当病变是隆起型或是仅位于胃角、胃窦区时，几乎不存在这类问题。但当病变位于胃体部时，病变的贲门侧浸润范围必须明确。特别是对于浅表广泛型早期胃癌更是如此。在读片时应注意胃壁伸展不良与轮廓线异常的范围；凹陷面周围胃小区的异常改变和钡剂附着异常的区域；以及粘膜皱襞的增粗、僵硬等情况。

6．病变数量的诊断多发性胃癌并不少见，占早期胃癌的10%左右。多发癌如不能在术前作出正确诊断，有给外科治疗造成残留癌灶的危险。多发癌男性多于女性，尤其是60岁以上者；多见于胃远端，集簇或分散存在；多发癌可呈早期癌的各种类型，但有同一类型并存的倾向，亦可为不同类型的早期癌，或与进行期癌并存；多发癌合并胃内良性病变者占半数以上，常见者为溃疡瘢痕、息肉和粘膜糜烂。全面系统的摄片是发现多发癌的基础，充分发挥各种检查法的长处，检查的范围必须不留盲区，对于已发现癌灶者，应当继续完成胃的全部检查，这样才能防止漏诊。如果在检查中，只是将注意力集中于一个病灶上，而忽视了全面系统的检查，就有可能遗漏另外的癌灶。

（三）进行期胃癌

1．进行期胃癌的大体分型年，RobertBorrmann基于胃癌的大体所见提出了胃癌的病理学大体分型。Borrmann分型非常简单明了地表达出进行期胃癌的形态特征，而且与癌的病理学类型有一定的联系，一般分化较高的乳头状、乳头管状或管状腺癌多为Borrmann1型或2型，而分化较低的腺癌、未分化癌及印戒细胞癌往往呈4型或3型。进一步的研究表明，Borrmann分型在判断胃癌的生物学行为、临床预后等方面，都着有重要的临床应用价值。作为进行期胃癌的分型方法，这一方案以在国际上广泛应用。

年，木尾谷为了临床应用方便，在Borrmann分型的基础上提出了一种简化的分型方案，将Borrmann1、2型划分为限局型，Borrmann3型及4型具有浸润生长特性者划分为浸润型，将Borrmann2、3型混合或过渡者划为中间型，并认为这种分型与术后5年生存率之间有明显的联系。根据胃癌生物学行为的不同，国内学者又将进行期胃癌的大体类型分为两大类型，即将Borrmann1型及2型两种倾向于局限性生长的胃癌划分为限局型，将有浸润倾向的Borrmann3型、4型及5型划分为浸润型。这一分型方案便于临床掌握，特别适合于临床外科在术前或术中的应用。按这两种类型划分后，看到两型间在癌肿的生长方式、淋巴结转移程度、癌周免疫反应及5年生存率等方面有显著的差别。

2．进行期胃癌的X线表现

1）Borrmann1型本型胃癌在进行期胃癌中发生率最低，约5%。5年生存率为57.80~59.26%，在进行期癌中预后最好。多见于高龄者，病理学类型以分化型癌为主。癌肿外形呈结节状、巨块状、蕈伞状、菜花状、孤立的息肉状等。边缘可有切迹，表面凹凸不平，可有小的溃疡存在。具有明显的局限形，邻近粘膜、胃壁正常，无周围浸润征象。充盈缺损作为本型胃癌最具特征性的X线表现已为人们所熟知。压迫法在显示病变的隆起高度、轮廓、形态及其与周围胃壁的关系等方面，有重要的价值。双对比可在显示病变的表面及隆起基底部的形态等方面，有重要的价值。在进行双对比造影时，利用薄层法进行的观察也是很有意义的，后者在分析隆起灶基底部的形态和估计隆起的高度方面有较大的作用。双对比造影时，由于隆起基底部形态的不同，其X线表现也各不相同。当隆起较低矮，与正常粘膜间呈钝角时，癌肿不形成锐利的边界，仅表现为隆起的部位较周围更为透光；当隆起的基底部接近直角时，则表现出清楚的边缘轮廓；而当隆起的基底部与胃壁间出现切迹形成锐角时，在X线上，隆起可表现为两个边缘，外缘为肿瘤的边缘，内缘为基底与胃壁间的切迹，由于切迹处易于有钡剂存积，内缘的周围常常形成较淡的钡层。隆起的表面可呈颗粒状、结节状、分叶状、绒毛状等多种形态，且越向腔内生长，其表面的形态变化越显著。当表面呈明显的分叶状或结节状时，结节间的凹陷内常有钡剂存积，易被误认为有多发溃疡形成。

2）Borrmann2型本型胃癌约占进行期胃癌的30~40%，预后较好，5年生存率为48.00~57.53%。与其它型相比，易于发生肝转移。

Borrmann分型的突出特点是将所谓的“溃疡癌”分为两型，即Borrmann2型和Borrmann3型，分别又将其称为局限溃疡型和浸润溃疡型。这一区分较好地反映了胃癌的生物学特性，有着重要的临床应用价值。

Borrmann2型胃癌的形态特征为：癌肿形成明显的溃疡，溃疡的边缘呈堤状隆起（环堤），局限性生长，与正常胃壁分界清楚。在X线检查上，应利用各种检查方法充分显示癌溃疡的龛影、环堤、周围粘膜的形态。压迫法可较好地显示溃疡的龛影形态、环堤的宽度与高度，而双对比法则更适合于显示溃疡底、环堤表面、环堤的外缘及其周围粘膜的关系。在X线表现上，当癌肿较小时，癌性溃疡与环堤都相对较为规则。随着癌肿的生长，环堤增宽，溃疡加深，环堤的内缘呈结节状，龛影的形态变得不规则，形成了所谓的“指压迹”和“裂隙征”。溃疡底多呈不规则的结节状，凹凸不平。环堤的外缘多清晰锐利，与周围胃壁分界清楚。本型胃癌呈局限性生长，较少出现粘膜集中。但是，当溃疡底部及其周围伴有明显的纤维组织增生时，也可出现粘膜皱襞的集中，皱襞的尖端表现为杵状或棒状的增粗肥大。这些增粗肥大的皱襞尖端构成了环堤的一部分，此时环堤外缘可显得不很锐利，但癌肿仍表现出局限性生长的特点。

3）Borrmann3型

Borrmann3型癌是进行期胃癌中最常见的一种类型，约占进行期胃癌总数的45~55%。预后较差，5年生存率为29.00~42.86%。好发于胃窦及贲门部。本型胃癌的大体形态特征为：溃疡大而浅，环堤宽而不规则，外缘呈斜坡状，向周围浸润性生长，与周围胃壁分界不清。此型亦称浸润溃疡型。由于本型胃癌呈浸润型生长，在X线检查上，除了要显示龛影与环堤的形态之外，更主要的是对癌肿沿胃壁内的浸润，特别是在粘膜下层或更深层的浸润做出正确判断。检查中，注意调整钡剂充盈程度和胃内气量，以观察胃壁伸展度的变化，对于显示癌肿在胃壁内的浸润范围是非常有用的。

Borrmann3型癌在病理学上多伴有纤维化和胃壁增厚。充盈像能较好地反映癌肿的这一特点，主要表现为胃腔狭窄、胃角变形、边缘异常和小弯缩短。胃腔狭窄因癌肿累及部位不同而表现各异，位于胃窦部者主要表现为胃窦僵硬、胃腔狭窄；位于胃体小弯者则表现为大弯侧的切迹、B字形胃或砂钟胃等；位于贲门部的癌，除贲门狭窄变形外，还可表现为胃底穹隆部的缩窄。当癌肿累及胃角部时，可出现胃角的轻度变形、胃角开大甚或胃角消失，常伴有胃壁边缘的不光滑或充盈缺损。小弯与大弯胃壁边缘的异常，可由癌肿直接侵袭或间接牵拉所致，主要表现为胃壁的僵直、边缘不光滑以及充盈缺损。贲门与胃角间距离的明显缩短，是胃体部Borrmann3型癌的又一重要征象。与Borrmann2型癌的龛影相比，Borrmann3型癌的龛影有大而浅的特点。部分病例的龛影边缘显得不十分锐利，较为浅淡。由于癌肿向周围胃壁的浸润性生长，部分环堤出现破溃。在X线上，本型胃癌的环堤不象Borrmann2型癌那样完整，而是表现为局部环堤外缘不连续，在破溃部环堤与周围粘膜逐渐过度，不形成明显的边界。利用双对比法和薄层法，仔细观察环堤外缘向周围粘膜的关系，是与Borrmann2型癌鉴别的关键。当环堤破溃部外周的粘膜出现癌浸润时，X线表现为不规则的糜烂、胃小区的破坏和排列紊乱。应当指出，Borrmann3型癌在粘膜下的浸润范围可能更大，除前述的胃壁伸展受限的表现外，双对比像的胃小区排列不规则或与周围粘膜相比局部胃小区的形态不清晰，也是深层癌浸润的征象。粘膜皱襞的集中现象较Borrmann2型癌多见，集中的粘膜皱襞尖端呈棒状、杵状增粗或融合，并构成环堤。

4）Borrmann4型约占进行期胃癌的15%左右。在进行期胃癌中的预后最差，5年生存率约为15.0~21.9%。也称弥漫型癌或浸润型癌。在病理学上，Borrmann4型胃癌大多伴有明显的间质增生，以胃腔狭窄、胃壁僵硬为显著特征。癌浸润主要发生在粘膜下层、肌层及浆膜层，癌肿较少露出粘膜表面，这也是其早期较难诊断的原因之一。典型的Borrmann4型胃癌X线表现为：胃腔狭窄、胃壁僵硬、蠕动消失、粘膜异常。Borrmann4型癌的胃腔狭窄，有多种形态，如：铅管胃、砂钟胃、哑铃胃、革囊胃等。胃壁的变形在充盈像上表现较为明显，胃壁边缘的正常曲线消失，胃壁僵硬，呈直线状、阶梯状或不规则状。粘膜形态异常，表现为粘膜皱襞的粗大、僵硬、中断、破坏消失及不规则的沟槽影。由于广泛的癌浸润和胃壁内大量间质增生，使胃腔出现缩窄，晚期病例胃腔狭窄程度的变化是非常迅速的（后述）。实际上，晚期迅速出现的管腔狭窄并非完全由癌浸润所造成，更主要的是由间质增生引起的胃腔挛缩所致。出现胃腔狭窄的病例，有时幽门前区或胃底部的胃壁仍保持较好的伸展性，粘膜面相对较为完整。但是，通过病理学检查发现，原发于胃体部或贲门部的晚期Borrmann4型癌，多为全胃广泛性癌浸润，即使是X线表现较为正常的区域，也多伴有散在的癌浸润；与之相反，原发于胃窦部的Borrmann4型癌，癌浸润的范围相对较为局限，与胃壁伸展受限的范围大致相同，多不累及全胃。本型胃癌易于出现腹膜种植转移，在X线造影检查时，应当注意有无腹腔转移的间接征象，如胃横结肠间距、胃底膈肌间距、肠间距增宽等征象，以及肠管移动度异常和腹水等。

3．进行期胃癌诊断的有关问题

1）狭窄前期浸润型胃癌的诊断浸润型胃癌一旦出现胃腔狭窄这一典型征象，实际上癌组织已有了很明显的深部浸润与广泛的腹腔转移，治疗效果极为不佳，即使进行手术探察也常因癌组织穿透浆膜向周围浸润和腹腔的种植转移，而失去行根治术的机会。SASAKAWA根据X线胃壁伸展受限和胃腔缩窄程度的不同，将Borrmann4型胃癌的发展过程分为六期，0期：无异常所见；1期：胃壁边缘轻度不规则及伸展不良；2期：明确的胃壁伸展受限；3期：轻度胃腔狭窄，胃腔为正常胃的2/3；4期：胃腔中度狭窄，为正常胃的1/2；5期：革囊胃。并指出Borrmann4型癌在0~2期阶段发展缓慢，由1期发展到2期需3年1个月，一旦出现轻度胃腔狭窄（3期）则病变进展迅速加快，由3期发展到4期只需1年3个月，进入4期后仅2个月即可发展为管状胃。从X线诊断的角度来看，目前对于处于0期阶段的浸润型胃癌的诊断存在较大困难，而对于已出现胃腔狭窄者，即使做出诊断，也常不能获得理想的治疗效果，因此，浸润型胃癌诊治的关键是在胃腔狭窄出现之前做出正确诊断，也即发现上述1~2期的病变。局限性的单侧胃壁伸展受限和胃内Ⅱc样凹陷灶是浸润型胃癌最常见的早期X线征象，这些早期征象易于出现的部位是胃体部大弯侧。在检查中，应使用足量的气体和钡剂使胃壁充分伸展，对所发现的胃内凹陷灶进行仔细检查。对出现胃体大弯侧胃壁轻度伸展不良的病例，一定不要放松警惕，这常常是Borrmann4型胃癌胃腔狭窄前的征象。

2）贲门癌的诊断贲门部的定义尚未完全统一，通常是指以贲门口为中心周围2.0~2.5cm的区域。发生在这一区域的胃癌被称为贲门癌。本型胃癌在诊断上存在着一定的难度，主要原因有两个方面，一是对贲门癌形态特征认识不充分，二是检查方法不规范。贲门癌的发生部位多以小弯为中心（79%）。从大体形态上，形成溃疡的Borrmann2、3型癌占85%（前者为21%，后者为64%），其它各型所占比例较少。病理学类型以中高分化型腺癌为主（69%）。贲门癌侵及食道者占86%。其中范围在1cm以内者占35%，1.1~2.0cm占17%，2.1~3.0cm占24%，3.1~4.0cm占13%，4.1cm以上者占11%。大体形态不同，贲门癌向食道浸润的浸润距离也有差异，限局型癌几乎都小于2cm，而浸润型癌超过3cm者并不少见。如前所述，本型胃癌多以小弯为中心，形态表现大多呈Borrmann2、3型癌，因此，在检查中应将重点放在发现贲门小弯侧肿物的溃疡、环堤及其向周围浸润。大角度左前斜位双对比像辅以薄层像对病变形态特征的显示效果最佳。对于大体类型为非溃疡型者，如能做到全面系统的摄片，检查中注意观察食道下端粘膜的形态、钡剂通过贲门的状态、肿块的有无、胃壁的伸展性及胃壁的厚度等，多能做出正确诊断。贲门癌的食道浸润范围对于外科手术有重要的意义。多角度摄片，有利于发现癌浸润征象。立位右前斜位双对比像对于判定癌肿向食道浸润距离较佳。

3）胃癌浸润范围的判定胃癌的浸润范围是放射科医师必须回答的问题，如在术前未能明确癌肿的浸润范围，会造成常规手术后的断端残留癌。有文献对例胃癌手术切除标本进行病理学检查，发现有80例出现切断端癌残留，根据术式的不同，断端癌残留率分别为，根治术3.8%，姑息切除16.8%。因此，术前能否正确地判定胃癌的浸润范围，特别是癌肿向口侧方向的浸润，对于外科手术有很重要的意义。仰卧半立大角度左前斜位像对于显示癌肿的上缘与贲门的距离是很有价值的。一般可通过查明：隆起或凹陷的边缘、胃壁伸展受限的界限、粘膜皱襞的改变等，来确定病变的范围。