一例直肠癌伴同时性肝转移患者的治疗浙医二

（浙江大医院肿瘤中心大肠癌MDT团队）

作者

徐栋杨琦李军沈俐王六红唐喆王建伟袁瑛丁克峰（浙江大医院）

第一阶段MDT讨论及治疗情况

一例直肠癌伴同时性肝转移患者的治疗

浙医二院MDT病例连载（一）

第二阶段MDT讨论及治疗情况

讨论时间：年04月

讨论地点：结直肠癌诊疗中心会议室

参会专家：王六红、徐栋、丁克峰、王建伟、袁瑛、张苏展

会议记录：杨琦

讨论——下一步治疗目标及策略规划

影像科患者全腹增强CT检查提示：直肠中下段癌考虑。肝右叶多发结节，考虑转移瘤；肝Ⅶ段小囊肿；肝Ⅳ段细小钙化灶。两肾多发囊肿，前列腺钙化。

肝脏磁共振成像（MRI）提示：肝Ⅱ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段多发结节灶，考虑转移瘤。肝Ⅶ段小囊肿，双肾多发囊肿。直肠MRIDISTANCE综合评估如下：直肠肿瘤下极距肛下缘约6.6cm，穿透浆膜层，浸润壁外脂肪间隙，深度约5mm。直肠系膜区可见一5mm淋巴结，肿瘤后方壁外血管侵犯可能。医院直肠MRI和全腹部CT，直肠原发灶同步放化疗后退缩，肝脏病灶为新发病灶，考虑疾病进展。目前影像学评估cT3bN0-1M1a。

结直肠肿瘤外科患者目前诊断直肠癌伴同时性肝转移，临床分期ⅣA期。直肠病灶经同步放化疗后退缩，目前无穿孔、梗阻、出血，可暂缓处理。

肝胆肿瘤外科患者新辅助放化疗后在Ⅱ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ多个肝段新发多个肝转移，且右肝较大肝脏病灶与右主干血管接近，无法保证重要血管具有1mm的安全切缘，余病灶较小但分散多段，初始评估为潜在可切除，建议内科治疗，快速转化，争取手术机会。

肿瘤内科患者新辅助放化疗后进展，新发、多发肝转移，经外科评估为潜在可切除，目前治疗目标为快速转化治疗，争取手术机会。建议首先检测RAS基因，如为野生型，采用mFOLFOX6或FOLFIRI联合西妥昔单抗治疗。

总结

患者目前诊断直肠癌新辅助放化疗后、多发肝转移，临床分期ⅣA期。原发灶目前无明显穿孔、梗阻及不可控制的出血等急需外科处理的情况，肝转移灶评估为潜在可切除，应以尽快行转化治疗争取手术机会为目标，患者体能评分（PS）0分，可根据RAS状态选择两药化疗联合靶向药物。向患者家属交代治疗方案及后续可能情况。

后续治疗

因经济原因，患者拒绝靶向治疗及RAS基因检测。遂行FOLFIRI方案（伊立替康mg，5-Fu0.5g，3.5g，亚叶酸钙mg）化疗。行4周期化疗完成后入院复查。肿瘤标志物正常。肝脏增强MRI：肝多发结节灶，考虑转移瘤（图4）；对照旧片（年4月）原病灶体积增大伴多处新发病灶，评价疾病进展（PD）。

图4FOLFIRI方案化疗4周期后肝脏增强MRI（年6月）。4A：肝Ⅷ段病灶增大；4B：肝Ⅶ段病灶增大；4C：肝Ⅶ段新发病灶；4D：肝Ⅳ段病灶增大；4E：肝Ⅴ段新发病灶；4F：肝Ⅵ段病灶增大

第三阶段MDT讨论及治疗情况

讨论时间：年06月

讨论地点：结直肠癌诊疗中心会议室

参会专家：王六红、徐栋、唐、王建伟、袁瑛、张苏展

会议记录：杨琦

讨论——一线化疗疗效评估与下一步治疗

影像科肝脏外形光整，肝内见多发结节状稍长T1稍长T2信号影，多数边界较清，DWI弥散受限，较大者位于Ⅵ段，直径约2.1cm，增强扫描呈不均匀强化。转移灶较前明显增多增大，考虑疾病进展。

肝胆肿瘤外科患者目前诊断直肠癌伴肝转移，FOLFIRI方案化疗期间转移灶进展，较前明显增大并出现新发病灶，累及多个肝段，目前评估为潜在可切除。建议先行内科全身治疗。

结直肠肿瘤外科患者既往在放疗科放疗采用局部高剂量放疗，原发灶目前无临床症状，可暂不处理。肝脏在FOLFIRI化疗过程中进展，目前为潜在可切除，同意内科治疗为主。

肿瘤内科患者肝脏转移灶进展，肝转移灶评估为潜在可切除，再次强烈建议RAS及BRAF基因检测，根据检测结果行二线mFOLFOX6+靶向治疗。4个周期后再评估。

总结

患者目前诊断直肠癌伴肝转移，既往行原发灶同步放化疗，目前行FOLFIRI方案化疗4次，化疗期间转移灶进展，肝转移灶目前评估为潜在可切除，多学科协作（MDT）意见：RAS检测，二线内科治疗，4个周期后再评估。

后续治疗

患者全RAS及BRAF基因检测均为野生型，遂改行mFOLFOX6（奥沙利铂mg，5-Fu0.5g，3.5g，亚叶酸钙mg）+西妥昔单抗mg2周方案化疗，4周期后阶段性评估结果如下。

1.肿瘤标志物，癌胚抗原（CEA）6.56μg/L。

2.直肠指诊，进指6cm未及明显肿块，局部黏膜较粗糙，退指指套无染血。

3.肝脏增强MRI提示，肝多发转移瘤复查（图5），对照旧片（年6月）诸病灶明显减小；肝Ⅶ段小囊肿；双肾多发囊肿。

4.直肠MRIDISTANCE，直肠中下段癌（TxN0－1Mx），DWI像上原直肠肿瘤区域未见明显肿块影，肿块周围及直肠系膜未见明显弥散受限淋巴结（图6）。

5.胸部高分辨率CT（HRCT）随访（年8月），两肺散在纤维增殖灶，较前片（年4月）大致相仿。

图5mFOLFOX6+西妥昔单抗方案化疗4周期后肝脏MRI（年8月）。5A：肝Ⅷ段病灶；5B：肝Ⅶ段病灶；5C：肝Ⅳ段病灶；5D：肝Ⅵ段病灶

图6mFOLFOX6+西妥昔单抗方案化疗4周期后直肠MRI（年8月）。6A：矢状位T2相；6B：横截面T2相；6C：横截面DWI相

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（未完待续）

患者后续应该如何治疗？MDT团队如何权衡利弊给出建议？患者的治疗反应又如何？12月30日今日肿瘤“浙医二院MDT病例连载”继续为您带来精彩内容

（编辑：中国医学论坛报贾春实）

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