第二期胆胰恶性肿瘤及疑难病多学科会诊纪要

年7月20日下午，医院肝胆胰外科、肿瘤科、放疗科、介入科、磁共振科、放射科、消化内科等专业的多位专家，对胆胰恶性肿瘤及疑难病进行了联合会诊，认真地逐一讨论了所有患者的病情，并提出了下一步的检查和治疗方案。现汇报会诊病例如下:

病例一

患者：彭某某女66岁

主诉：2月余前无明显诱因出现上腹部隐痛不适

现病史：

2月余前无明显诱因出现上腹部隐痛不适、食欲欠佳，无发热、恶心、呕吐、腰背部疼痛等不适，间断在当地诊所治疗，症状无明显变化，1月前医院胃镜提示：“慢性胃炎”（未见单），给予内科对症处理。3天后，为求进一步诊治就诊于驻马店医院，住院期间自觉上述症状较前加重，左上腹压痛明显，遂急来我院，门诊以“腹痛查因：急性胰腺炎？”为初步诊断入院。自发病以来，食欲欠佳，睡眠正常，大、小便正常，精神正常，体重无减轻。高血压病史4年，最高/mmHG,间断口服“利血平”，未正规监测血压。3月余前出现言语不清，医院诊断“脑梗塞”。无心脏疾病病史。行MRI检查示：1、双侧额叶及左顶叶斑点状缺血灶，2、左侧额叶、左侧侧脑室旁、双侧基底节区、胼胝体膝部左侧份多发陈旧性腔隙性梗塞。超声检查示：双侧颈动脉多发粥样斑块形成。

查体：

腹平坦，左上腹轻压痛，无腹壁静脉曲张，无胃肠型，无蠕动波，腹式呼吸存在，脐正常、无分泌物，腹壁无压痛、反跳痛，腹部柔软、无包块，肝脏肋缘下未触及，脾脏肋缘下未触及，Murphy氏征阴性，左、右肾区无叩击痛，输尿管点无压痛，移动性浊音阴性，无液波震颤，肠鸣音正常、4次/分，无过水声，无血管杂音。

实验室检查指标：

甲胎蛋白1.13ng/mL;癌胚抗原2.90ng/mL;肿瘤相关抗原.87U/mL;肿瘤相关抗原19-.40U/mL;肿瘤相关抗原15-37.25U/mL;肿瘤相关抗原72-41.86U/mL。其余实验室检查未见明显异常。年7月7日CT示：

胰头、颈部占位，考虑CA，肠系膜动静脉及脾静脉背部包绕，请结合临床。肝右叶钙化灶。左侧肾上腺增生考虑。右肺下叶胸膜下小结节，炎性考虑。双肺下叶胸膜下轻微炎症。初步诊断：胰腺占位：胰腺癌？MDT会诊意见：

胰腺癌并腹腔干血管侵犯临床诊断明确，但患者为进展期，且患者年龄较大，手术风险较高。经大家反复讨论并与家属沟通后，先行转内科转化治疗。如病人腹痛严重，可考虑局部放疗缓解疼痛，改善生活质量。

病例二

患者：谭某某男50岁主诉：腹痛3月余，皮肤黏膜黄染2月。现病史：3月前因反复上腹部医院住院，按“重症急性胰腺炎、急性重症肝炎、胆囊结石并胆囊炎”给予输液治疗（具体不详），症状缓解后出院。2月前发现皮肤黏膜黄染，伴浓茶色小便、乏力、纳差，无畏寒、发热、寒战，医院住院治疗，住院期间查“肝功能：谷丙转氨酶u/l，谷草转氨酶87u/l，总胆红素77.1umol/l，直接胆红素66.2umol/l，间接胆红素10.9umol/l，碱性磷酸酶.0u/l，谷氨酰转肽酶.0u/l，白蛋白36.8g/l；胃镜：1.食管炎2.充血渗出性胃炎3.十二指肠球部息肉；MRCP：肝左叶小团片状T2WI稍高信号，门静脉左支显示不清；上腹部增强CT：肝内胆管略扩张，肝左叶近肝裂旁可疑低密度灶”。按“重症肝炎”，给予“头孢哌酮舒巴坦针、还原型谷胱甘肽针、泮托拉唑针”等治疗后皮肤黏膜黄染渐加重，今为进一步诊治入我院。入院诊断：1.黄疸原因待查2.糖尿病3.高血压病3级，高危组诊疗经过：

入院后，完善相关检查，肿瘤标志物：糖类抗原CA19-.U/mL，余未见异常。巨细胞病毒IgG阳性(+);EB病毒IgG阳性(+);血沉（激光法）38.00mm/h;C4（散射比浊法）0.41g/L;纤维蛋白原4.01g/L。肝功能示：谷丙转氨酶U/L;谷草转氨酶75U/L;谷氨酰转肽酶U/L;碱性磷酸酶U/L;5’核苷酸酶20.5U/L;总胆红素69.10μmol/L;直接胆红素64.80μmol/L;总胆汁酸72.10μmol/L;α-岩藻糖苷酶71U/L;腺苷脱氨酶25U/L，余未见异常。

年6月14日，给予抗感染、抑酸、保肝等治疗；

年6月27-28日行ERCP示：1.胆总管上段狭窄2.肝门部狭窄？占位？患者经消化内科治疗后，症状未见明显缓解，

年6月30日查CT示：1.胆总管上段管腔狭窄，肝内胆管轻度扩张，请结合临床。2.所示双肺底炎症。3.左肺下叶结节，建议随访。

肿瘤标志物示：糖类抗原CA19-.U/mL，余未见异常。

肝功能示：谷丙转氨酶55U/L;谷氨酰转肽酶U/L;碱性磷酸酶U/L;总蛋白57.6g/L;白蛋白34.7g/L;前白蛋白mg/L;总胆红素.30μmol/L;直接胆红素.20μmol/L;总胆汁酸24.80μmol/L，余未见异常。血常规未见明显异常。

年7月1日给予糖皮质激素及抗感染、保肝等治疗后，复查肿瘤标志物示：肿瘤相关抗原19-.80U/mL，余未见异常。

肝功能示：谷氨酰转肽酶U/L;碱性磷酸酶U/L;总胆红素38.20μmol/L;直接胆红素34.30μmol/L;总胆汁酸25.70μmol/L，余未见异常。

MRCP+MRI示：1、肝门部囊状异常信号，肝门部胆管显示欠佳，胆总管上段条状短T2信号，请结合临床协诊2、肝右后叶上段异常信号，囊肿？3、腹膜后淋巴结显影。患者皮肤及巩膜黄染明显消退，各项生命体征平稳，未诉特殊不适。为明确诊断，于年7月15日停止抗生素及糖皮质激素应用。

年7月16日凌晨患者体温最高达40℃（给予药物降温后，体温逐渐恢复正常），皮肤及巩膜黄染明显加重。复查降钙素原5.00ng/mL。肿瘤标志物示：糖类抗原CA19-.U/mL，余未见异常。肝功能示：谷丙转氨酶69U/L;谷草转氨酶54U/L;谷氨酰转肽酶U/L;碱性磷酸酶U/L;总蛋白55.9g/L;白蛋白34.1g/L;总胆红素85.70μmol/L;直接胆红素79.40μmol/L;总胆汁酸.10μmol/L，余未见异常。继续给予抗感染等治疗。

目前情况：目前患者全身皮肤及巩膜黄染，各项生命体征平稳，未诉特殊不适。目前诊断：

1.黄疸原因待查：原发性硬化性胆管炎？2.糖尿病3.高血压病3级，高危组MDT会诊意见：

患者病程迁延，根据患者的生化指标及影像学检查提示可能诊断为原发性硬化性胆管炎；在应用抗生素、激素后患者症状好转、实验室检查指标向好，这进一步支持了原发性硬化性胆管炎的诊断。原发性硬化性胆管炎的诊断病理诊断为金标准，建议肝脏穿刺活检明确诊断，继续按照原发性硬化性胆管炎治疗，密切随访。

病例三

患者：李某某男51岁

主诉：上腹痛2月余，加重20余天

现病史：2月余前无明显诱因出现上腹部疼痛，为左上腹间断性钝痛，夜间、餐后加重，与体位无关，无明显缓解因素，伴乏力、早饱，食欲减少，无恶心、呕吐、反酸、烧心、咳嗽、发热、关节痛，医院"查彩超：肝内低回声（血管瘤？）2，右肾结石，给予口服“泮托拉唑、疏肝颗粒"治疗，效差。后又自行口服6副中药（具体不详），效差。其后上述症状渐渐加重，20余天前，上述症状明显加重，为上腹部持续性钝痛，程度较重，不可耐受，伴夜间疼醒，医院查胃镜：1.浅表性胃炎；2，胃底静脉显露"给予口服治疗（具体不详），效差，医院查彩超：1.肝内多发占位；2胰尾处异常回声团块；3胰尾后方及第一肝门处低回声结节及团块；双肾及输尿管未见异常"，未诊治，求进一步诊治来我院，门诊以“腹痛待查"收入院。患者自发病以来精神状态较差，食欲很差，睡眠很差，小便正常，体力情况较差，体重减轻7Kg。查体：心肺听诊未闻及明显异常，腹部柔软、无包块，左上腹有压痛，无反跳痛，肝脏肋缘下未触及，脾脏肋缘下未触及，Murphy氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常、4次/分。血常规：白细胞4．80×10^9/L；血红蛋白g/L；血小板×10^12/L；肿瘤标志物：甲胎蛋白0．ng/mL，癌胚抗原27.ng/mL,糖类抗原CA.U/ml，糖类抗原CA.U/mL；糖类抗原CA.U/mL，糖类抗原CA.7U/mL；肝肾功能、血淀粉酶、脂肪酶正常。胸腹部增强CT（.07.16）：1胰腺体尾部占位，考虑胰腺ca,建议结合病理检查；2．肝内多发占位，考虑转移；3，腹膜后肿大淋巴结，转移考虑；4肝右后叶海绵状血管瘤考虑；5，双肺炎症。右上肺类结节，建议动态观察。己行CT引导下胰腺占位穿刺结果未回。目前诊断：胰腺癌并转移MDT会诊意见：

胰腺癌并肝脏多发转移临床诊断明确，无外科手术指征。可行穿刺活检明确病理诊断后进行全身化疗，但要注意化疗副作用的控制。如腹痛明显，可局部放疗缓解疼痛。

病例四

患者：杨某某男

主诉：左侧偏身麻木，伴左腹部间断疼痛3月余，食欲差2月余

现病史：

8月前脑梗塞后出现左侧偏身麻木，伴左侧腹部间断疼痛，疼痛位置不固定，呈刺痛，伴左下肢发凉感，伴左侧肢体活动欠灵活，伴言语不清，无视物模糊，无饮水呛咳、吞咽困难，无四肢抽搐，给予“加巴喷丁、扶他林”等药物治疗，效果一般，近2月疼痛加重。2月余前逐渐开始出现食欲差，进食量变小，现为进一步诊治入我院。

门诊以“1.丘脑综合征2.脑梗死3.高血压病4.糖尿病”为诊断收入。患者自发病以来，神志清，精神欠佳，饮食差，睡眠一般，小便可，便秘，体重降低约15Kg。

入院相关检查：

肿瘤标志物：肿瘤相关抗原.60U/mL;肿瘤相关抗原19-03.00U/mL;糖化血红蛋白6.90%;

肝功能：谷氨酰转肽酶U/L;碱性磷酸酶U/L;血脂：高密度脂蛋白0.76mmol/L；血常规：白细胞12.10×10^9/L;

甲状腺功能及抗体：游离三碘甲状腺原氨酸7.74pmol/L;抗甲状腺球蛋白抗体.60IU/mL;

同型半胱氨酸、电解质、传染病筛查未见明显异常。

心电图：心房扑动，房室传导比例：肾脏彩超：双肾囊肿（左侧多发）前列腺体积增大并钙化灶。

全腹部CT平扫及增强示：1.胰尾部占位，考虑胰腺Ca，脾静脉受侵。2.肝内多发结节，考虑转移。3.左肾结石；左肾多发囊肿。4.前列腺体积增大并多发钙化灶。5.脾脏血管瘤考虑。6.左侧腹股沟疝。盆腔少量积液。

动态心电图示：1.基础心率为异位心律；全程心搏总数、平均心率及最慢心率均高于正常范围。2.持续性心房扑动，呈2:1-4:1传导。3.偶发室性早搏。4.ST-T：未见明显异常的动态变化。

给予“吉西他滨+替吉奥”化疗方案化疗，其后出现恶心呕吐等给予对症处理，-07-05出现心前区不适，大汗淋漓。给予相应处理后好转。

目前诊断为：1.胰腺癌肝转移；2.丘脑综合征3.脑梗死4.高血压病5.糖尿病

MDT会诊意见：

胰腺癌并肝脏多发转移诊断明确，患者基础疾病较多，应用化疗药物反应较大，注意化疗方案及剂量的调整，并注意化疗相关副作用的控制。如疼痛严重可考虑局部放疗缓解疼痛。

会诊时间：每周四下午

会诊地点：医院区2号楼11楼北医生办公室

会诊联系人：陈昆仑1352332（请短信预约）