你敢确诊肝癌吗不服来战

肝脏单发肿块，你有信心纠出“真凶”吗？

患者女，64岁，因自觉乏力2天来院，B超显示肝右叶低回声占位，入院诊断为：“右肝肿瘤”。

入院检查：体温正常，无消瘦面容，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。

腹部B超示：肝右叶可见一个混合回声区，大小54mmX48mm,形状规则，边界清楚，边缘似有低回声声晕，其内部可见短条状血流信号。

腹部CT示：肝右叶见带下约4.9cmx6.1cm低密度灶，增强扫描动脉期明显强化，门脉期及延迟期密度减低，肝内胆管未见扩张，腹膜后未见明显肿大淋巴结。腹腔内无积液征。

实验室检查：甲胎蛋白（AFP）、糖类蛋白CA-、CA19-9、CA72-4、CEA、铁蛋白指标正常，乙肝表面抗体阳性，核心抗体、E抗体、E抗原阴性。

血常规：白细胞计数10.9x/L，中性粒细胞80%，淋巴细胞12.3%，血沉mm/h,肝肾功能正常。

临床诊断：肝右叶肝细胞肝癌

看到这里，大家是不是也得出了相同的结论——肝癌无疑。

患者入院时考虑肝脏来源肿瘤有一定的依据：（１）肿瘤位于肝脏；（２）患者无其他部位肿瘤的临床表现。结合Ｂ、ＣＴ结果，术前诊断为肝细胞肝癌，但不支持点在于：（１）患者无肝炎病史；（２）ＡＦＰ正常范围。因此，临床还不能排除肝脏的其他类型肿瘤，包括血管肉瘤、恶性淋巴瘤以及其他罕见的良性肿瘤。此时明确诊断主要依靠病理。

患者随后在全麻下行右叶肝癌切除术。

镜下见肿块与周围肝脏组织分界较清，肿瘤区域见大量成熟淋巴细胞，伴有较多量的浆细胞，可见小淋巴细胞聚集呈结节状。

从病理图像要考虑（1）肝脏炎性肌纤维母细胞瘤（2）肝脏树突状细胞瘤（3）何杰金氏淋巴瘤（4）非何杰氏淋巴瘤（5）肝脏结节状淋巴组织增生。

而免疫组织化学染色，最后鉴别出了这5种肿瘤。

患者梭形细胞淋巴瘤激酶（ALK）、肌动蛋白（Actin)、限制性核酸内切酶（SMA）阴性——不支持炎性肌纤维母细胞瘤；CD21、CD35阴性——不支持何杰金氏淋巴瘤；小淋巴细胞呈多克隆性，T、B细胞标志物CD20、CD3、D43、CD79a均有表达——不支持恶性淋巴瘤；

通过多方会诊，终于确诊为（右肝）结节状淋巴组织增生。

肝脏结节性淋巴组织增生（NLH）极其罕见，仅见国外个案报道。目前还没有特异性临床症状、影像学特征及实验室指标可以提示，需要与肝脏多种肿瘤相鉴别。

尤其在肝脏出现单个肿块时，首先需要排除肝细胞癌。本例术前B超和CT中“快进快出”的表现，虽然无肝炎病史，AFP也阴性，但也有AFP不增高的肝细胞癌。肝细胞癌多表达CK8、CK18可以鉴别。

这一病例的诊治过程，给了我们一个提示：肝脏原发性肿瘤中干细胞癌比较常见，发现原发性刚脏占位，首先要排除肝细胞癌的可能，但诊断时医生要全面、综合分析患者的情况，对于少见、罕见的肿瘤也要有一定的了解，病理要与临床想结合，不能放过任何一个有意义的指标，在应该出现的异常指标没有出现时，应拓宽思路，否则，会造成漏诊误诊。

你诊断对了吗？

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