新的学术理念需要传递，诊疗水平需要不断提升。作为生命的守护者，我们期待健康的种子生根发芽、茁壮成长。年03月31日，由拓麦平台承办的网络会议乳此美例-MDT云讲堂如期举行。此次会议由，中山大学肿瘤防治中心的王树森教授、医院的林大任教授、广州医院的罗荣城教授和联勤保障部队第九OO医院的陈曦教授4位大咖带领的MDT团队，相继进行病例分享，为您带来最前沿的医疗咨询。
▼免疫单药治疗新进展▼
涂微教授、徐菲教授病例分享
病例一
徐菲教授
案例：三阴性乳腺癌治疗病例
讲者：中山大学肿瘤防治中心王树森教授团队，徐菲教授
病例详情
病史介绍
患者，女，45岁。主诉：.5因“左乳肿物1月”就诊。胸部CTcT2n3M1(M1为纵隔淋巴结)。左乳肿物穿刺：浸润性癌，ER-，PR-，HER2-，Ki%+。左颈淋巴结穿刺：癌浸润，ER-，PR-，HER2-，Ki%+。诊疗经过
患者接受GP化疗6疗程后单药G维持，最佳疗效gPR。PFS12个月。胸部CT.5转卡培他滨单药治疗，PFS5个月。影像学检查总结观点
01
三阴性乳腺癌（免疫组化ER-，PgR-,HER2-）病理类型多，生物学行为差异大，大部分侵袭性强，易发生转移，化疗仍然是主要的系统性治疗手段，但是易产生化疗耐药性，不同的三阴乳腺癌的基因分型有不同的治疗方案，化疗敏感性不同，三阴性乳腺癌是一群疾病，应分型而治。
02
三阴性乳腺癌（TNBC）选择治疗方案前，应进行基因检测和免疫组化的检测，确定患者属于哪种分型，进而选择适合的治疗方案，该病例并未进行基因检测和PD-L1检测就选择了治疗方案，原因在于TNBC一线治疗的选择首选双药含铂联合治疗方案（GP）。
03
晚期三阴性乳腺癌患者的局部处理未带来明显总生存率的延长，且该患者不属于立体定向消融等局部处理可延长生存期的病例，所以该患者虽然是超区域淋巴结转移（纵隔淋巴结转移），但是也未进行局部治疗。
04
该患者为腋窝淋巴结进展，对患者影响较轻，因此二线治疗方案的选择，在于细水长流，因此选择单药卡培他滨化疗。
彭雨教授病例分享
病例二
彭雨教授
案例：复发转移的晚期三阳乳腺癌
讲者：医院林大任教授团队，彭雨教授
病例详情
病史介绍
患者，女性，59岁，已婚，既往无特殊。既往：.7在外院行左侧乳腺癌根治术。病理及诊断：肿物大小10.5cm，考虑单纯癌，切缘未见癌残留，LN0/13见癌转移，ER-，PR+，CerbB2+。诊断：左侧乳腺癌术后pT3N0M0luminal型。治疗：CAF2周期，TAM内分泌5年。疾病进展
CT（.4）：右下肺门占位，4.1cm，考虑肺癌伴右肺中叶阻塞性炎症，并双肺、右侧胸膜、右肺门、淋巴结多发转移；多发胸椎及附件、多发肋骨、右侧髂骨、坐骨、耻骨、左侧股骨上段骨质破坏，考虑转移。MR：多发脑转移（患者无脑症状）。ECT：多发骨转移。支纤镜：右侧中间支气管恶性肿瘤。活检病理：符合腺癌。IHC：CK8/18+，CK7+，TTF-1-，CK5/6-，P63-，ER+++，PR+++，HER2+++，Ki67阳性率约30%。结合免疫组化结果，考虑乳腺癌转移。诊疗经过
.5.2-.8.15TCH6周期（脂质体紫杉醇mg+卡铂mg+曲妥珠单抗mg）。2/4周期复查：PR，6周期复查提示脑、肺肿物进一步缩小。化疗前、2周期后、6周期后脑、肺CT.08-.09诊疗经过全脑放疗前全脑放疗后.3复查CT提示：肺转移灶进展。.8.19.3.14.4.8-.7.28GX（GEM+CAPE）方案6周期。疗效评价：SD。化疗前后肺部CT.8至.12口服依西美坦+曲妥珠单抗。疗效评价：SD。.12.30CT：右肺肺门结节较前明显增大，右侧斜裂及水平裂多发结节增大，双肺多发新发结节。评估：PD。肺穿刺：ER+++，PR++，HER-2+++，KI%+，AR+++，TTF-1-，考虑乳腺癌肺转移。.1至今开始使用吡咯替尼+白蛋白紫杉醇3周期，2周期复查提示肺部肿物缩小。化疗前后肺部CT诊疗回顾
诊疗回顾总结观点
01
患者复发转移前未进行抗HER2治疗，复发转移后使用曲妥珠单抗进行抗HER2治疗，效果很好，二线治疗使用吡咯替尼等治疗都是获益的。肿瘤负荷小可以采用内分泌治疗，肿瘤负荷大可以采用化疗或联合治疗等进行抗HER2治疗。
02
目前患者病情发展较重，早期脑转移得到很好的控制，但是目前由于脑部病灶及全身病灶看放疗可能不起什么作用了，可以考虑内分泌治疗和化疗等手段进行治疗。
03
三阳乳腺癌患者选择化疗联合靶向或者内分泌联合靶向，主要基于HER2的基础上，对肿瘤负荷较小，病情发展缓慢，或者身体素质差的患者，可以联合抗使用抗HER2治疗及内分泌联合进行治疗。
病例三
涂微教授
案例：HER2阳性晚期乳腺癌
讲者：广州医院罗荣城教授团队，涂微教授
病例详情
病史介绍
患者，女34岁主诉：.04外院行左乳肿物穿刺活检。病史：无特殊既往病史。病理：左乳浸润性癌。免疫组化：ER(中阳，40%),PR(中阳，35%)，HER2(FISH阳)，Ki-67(70%)。完善检查：T2N1M1（骨）Ⅳ期。诊疗经过
.04-.10解救治疗，吡柔比星+环磷酰胺ⅹ4周期，评效：SD（好转）。多西他赛ⅹ4周期，评效：SD（好转），TTF共7月。.11-.03双侧卵巢切除+来曲唑，评效：SD。因癌标升高停药。.03.20左乳姑息切除+左腋窝淋巴结清扫术。病理：（左乳）浸润性导管癌Ⅱ级，肿物最大径5.3cm，化疗反应Ⅰ级，淋巴结转移癌（4/5），及癌结节多枚。免疫组化：ER（+，30%），PR（-），HER2（阳性），Ki67（30%）。.04-.10托瑞米芬，评效：SD，TTP=7月（肝M）。.11-.08持续曲妥珠单抗治疗，期间更换联合解救治疗药物。.11-.03紫杉醇，评效：SD，TTP=5月。.04-.05卡培他滨，评效：PD，TTP=2月。.06-.07长春瑞滨，评效：PD，TTP=2月。.08来曲唑治疗1个月，评效：PD，TTP=1月。.08.27就诊我院。右眼视力受损出现肝转移血清学检测：总胆红素96.9umol/L；直接胆红素68.8umol/L；谷丙转氨酶37U/L；谷草转氨酶U/L。.8.30开始靶向HER2联合单药化疗，疗效：耐受。吉西他滨1mg（mg/㎡）d1，8/21天，拉帕替尼mg1/日。曲妥珠单抗治疗失败。.8.28，.12.7，.2.19眼部CT.8.28，.12.6，.2.18肝部CT不良反应可耐受：中性粒细胞减少：1级，腹泻：1级，乏力：1级，皮疹1级。总结观点
01
晚期乳腺癌患者是否进行手术治疗，需要综合考虑疾病稳定状态及患者情况，以改善生存质量为最终目标。
02
该患者手术后，前期化疗未在抗HER2治疗的基础上进行内分泌治疗，转院后，使用吉西他滨化疗药物进行处治，显示出很好的疗效。
03
乳腺癌的合并症治疗时，如果患者出现内分泌耐药，内脏危象，以及症状很重时，一般选择优先化疗，如果患者内分泌敏感，没有内脏危象，无症状或者症状很轻，一般选择内分泌治疗。
林琳教授病历分享
病例四
林琳教授
案例：复发转移的乳腺癌免疫治疗
讲者：联勤保障部队第九OO医院陈曦教授团队，林琳教授
病例详情
病史介绍
性别：女，51岁。既往史：.11.22行“左乳癌改良根治术”，术后病理：左乳腺增生症伴癌变（髓样癌）及乳腺导管乳头状瘤，未累及乳头，（胸小肌后组）淋巴结0/3、（胸小肌外组）淋巴结0/12；ER（-）、PR（-）、CerbB-2（-）、Ki67（+++），术后行“CEF”辅助化疗六周期。吸烟史、饮酒史：无，肿瘤家族史：无。.02感冒后出现气喘，外院就诊发现胸腔积液。胸腹部CT平扫示：双侧胸腔积液，双肺部分膨胀不全；右肺尖小结节，左肺炎症性病变；左侧乳腺切除术后改变；扫及甲状腺右叶内小结节状低密度影；扫及腹腔积液，腹膜后淋巴结。脑部CT平扫示：未见明显异常，颈部超声示：左侧颈部Ⅳ区淋巴结肿大。胸水细胞学示：胸水见少量腺癌细胞；ER（-）、PR（-）、Ki67（30%）。活检病理示：（左锁骨上淋巴结）转移性癌，结合病史，考虑乳腺癌转移，Her2（-）、Ki67（80%）。医院会诊示：（左锁骨上淋巴结）见低分化癌浸润，结合原单位及我科免疫组化检测结果、病史，初步考虑乳腺来源可能性大，请结合临床其他检查结果做综合诊断。.03.18转诊我院。ECOG：1分，身高：cm，体重：59kg，体表面积：1.64㎡。查体：左锁骨上可触及一枚肿大淋巴结，大小约1.5×1.5cm，质硬，固定，无压痛，其余部位浅表淋巴结无肿大及压痛，背部右侧可触及一质硬包块，3×3cm，无压痛；腹部稍膨隆，左下腹引流管处可触及一质硬包块，2×2cm，腹部触之韧，无压痛、反跳痛。辅助检查
血常规、生化：血红蛋白.0g/L、总蛋白54.3g/L、白蛋白24.7g/L。肿瘤标志物：CA12-.0U/ml、CA15-.9U/ml；CEA、CA正常。颈胸腹部CT：纵隔及左侧锁骨上淋巴结肿大；双侧胸腔积液；大网膜及部分肠系膜增厚伴少量腹水形成；腹膜后多发淋巴结。脑部MR、骨ECT：未见肿瘤转移征象。影像学检查.03.28腹水病理临床诊断
1、乳腺恶性肿瘤（三阴型;BRCA1/2阴性）：术后，六周期辅助化疗后。2、多部位继发恶性肿瘤（淋巴结、胸膜、腹膜）。诊疗经过
一线治疗：.03.26开始行“卡培他滨mg口服2/日D1-14/Q21d”化疗，一周后患者一般情况有所改善后，联合“多西他赛”静脉化疗。毒副反应：无明显不适，局部治疗：腹水引流、生物制剂灌注、补充白蛋白。一线治疗进展，.04.16返科。查体：左锁骨上淋巴结、背部右侧包块较前相仿；左下腹包块较前增大，约3×3cm，腹部触之韧。血常规、生化：总蛋白54.3g/L、白蛋白33.6g/L。肿瘤标志物：CA12-.0U/ml、CA15-.6U/ml；CEA、CA正常。颈胸腹部CT：纵隔及左侧锁骨上淋巴结肿大（较前大致相仿）；双侧胸腔积液（较前增多）；大网膜及部分肠系膜增厚伴腹水（较前增多）；腹膜后多发淋巴结。影像学检查二线全身治疗方案：.04.25行“特瑞普利单抗+吉西他滨”治疗一周期。毒副反应：白细胞减少（CTC2级）、恶心（CTC1级）。局部治疗：腹水引流、顺铂腹腔灌注、补充白蛋白。.05.16返科。查体：全身浅表淋巴结无肿大，背部右侧包块、左下腹包块较前明显缩小，腹部触之韧。血常规、生化：血红蛋白.0g/L、白蛋白39.0g/L。肿瘤标志物：CA12-.0U/ml、CA15-.2U/ml；CEA、CA正常。.05.19行“特瑞普利单抗+吉西他滨+顺铂”治疗一周期。毒副反应：白细胞减少（CTC2级）、恶心（CTC1级）局部治疗：无。.06.12返科。查体：全身浅表淋巴结无肿大，背部右侧包块、左下腹包块较前明显缩小，腹部触之韧血常规、生化：血红蛋白.0g/L、白蛋白47.6g/L。肿瘤标志物：CA12-.0U/ml、CA15-.5U/ml；CEA、CA正常。二周期疗效评价：PR。影像学检查左锁骨上、纵膈淋巴结明显缩小，背部右侧包块、左下腹包块明显缩小，胸腹水减少。.06-08继续行“特瑞普利单抗+吉西他滨+顺铂”治疗四周期。.09行“特瑞普利单抗+吉西他滨”治疗一周期。副反应：白细胞减少（CTC3级）、血小板减少（CTC1级）、恶心（CTC1级）。疗效评价：PR。肿瘤标记物变化趋势二线治疗进展，.10.14返科。查体：全身浅表淋巴结无肿大，背部右侧包块未触及，左下腹包块大小约1×1cm。血常规、生化：血红蛋白.0g/L、白蛋白48.7g/L。肿瘤标志物：CA12-.0U/ml、CA15-.2U/ml；CEA、CA正常。肿瘤标志物变化趋势影像学检查左锁骨上、纵膈淋巴结较前相仿，胸腹水较前增多。三线全身治疗方案：.10-11行“贝伐珠单抗+长春瑞滨+卡铂”治疗二周期。毒副反应：白细胞减少（CTC2级）、疲乏（CTC1级），疗效评价：PD，局部治疗：无。四线全身治疗方案：.12-.01行“安罗替尼+多西他赛+奈达铂”治疗三周期。毒副反应：白细胞减少（CTC2级）、疲乏（CTC1级），疗效评价：PD。局部治疗：腹水引流。总结观点
01
该患者显示多种化疗药物抗药性，临床大数据看这类患者的预后差，建议尝试其他化疗药物，如PD-L1等。
02
该患者肿瘤标志物CA12-5含量显著高于同类型的三阴性乳腺癌患者，提示可能存在第二肿瘤，建议进行基因组测序以及卵巢肿瘤的排查，进而选择合适的治疗方案。
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