原发性肝癌诊疗规范2011年版摘要

本文原载于《中华肝脏病杂志》年第6期

一、诊断技术和应用

1．血液生物化学检查：HCC患者可以出现血清AST、ALT、ALP、乳酸脱氢酶或胆红素的升高，白蛋白降低等肝功能异常，以及淋巴细胞亚群等免疫指标的改变。

2．肿瘤标志物检查：血清甲胎蛋白(AFP)及其异质体是诊断HCC的重要指标和特异性最强的肿瘤标记物，对于AFP≥ug／L超过1个月，或≥ug／L持续2个月，排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活动性肝病，应该高度怀疑HCC，应同期进行影像学检查(CT／MRI)是否具有肝癌特征性占位。有30％～40％的HCC患者AFP检测呈阴性，包括ICC、高分化和低分化HCC，或HCC已坏死液化者．AFP均可不增高。强调需要定期检测和动态观察，并且要借助于影像学检查，或在B超导引下作肝活体组织检查等来明确诊断。其他可用于HCC辅助诊断的标志物还有多种血清酶．包括y一谷氨酰转肽酶及其同工酶、Gt-L-岩藻苷酶、异常凝血酶原、高尔基体蛋白73，5一核苷酸磷酸二酯酶同工酶、醛缩酶同工酶A和胎盘型谷胱甘肽s．转移酶等，还有异常凝血酶原、铁蛋白和酸性铁蛋白等。部分HCC患者，可有癌胚抗原和糖类抗原CAl9-9等异常增高。

3．影像学检查(1)腹部超声检查：可以确定肝内有无占位性病变，提示其性质，鉴别是液性或实质性占位，明确癌灶在肝内的具体位置及其与肝内重要血管的关系，以用于指导治疗方法的选择及手术的进行；有助于了解HCC在肝内以及邻近组织器官职的播散与浸润。对于HCC与肝囊肿、肝血管瘤等疾病的鉴别诊断具有较大参考价值。但因仪器设备、解剖部位、操作者的手法和经验等因素的限制，使其检出的敏感性和定性的准确性受到一定影响。实时超声造影可以动态观察病灶的血流动力学情况，有助于提高定性诊断，但是对于ICC患者可呈假阳性。应该注意；而术中腹部超声直接从开腹后的肝脏表面探查，能够避免超声衰减和腹壁、肋骨的干扰，可发现术前影像学检查未发现的肝内小病灶。(2)电子计算机断层成像(CT)：用来观察肝癌形态及血供状况、肝癌的检出、定性、分期以及肝癌治疗后复查。(3)磁共振(MRI或MR)：无放射性辐射，组织分辨率高，可以多方位、多序列成像，对HCC病灶内部的组织结构变化如出血坏死、脂肪变性以及包膜的显示和分辨率均优于CT和腹部超声。对良、恶性肝内占位，尤其与血管瘤的鉴别，可能优于CT；同时，无需增强即能显示门静脉和肝静脉的分支，对于小肝癌MRI优干CT，目前证据较多。上述三种重要的影像学检查技术，各有特点，优势互补，应该强调综合检查，全面评估。(4)选择性肝动脉造影：目前多采用数字减影血管造影，可明确显示肝脏小病灶及其血供情况，同时可进行化疗和碘油栓塞等治疗。HCC在选择性肝动脉造影的主要表现为：①肿瘤血管，出现于早期动脉相；②肿瘤染色，出现于实质相；③较大肿瘤可见肝内动脉移位、拉直、扭曲等；④肝内动脉受肝瘤侵犯可呈锯齿状、串珠状或僵硬状态；⑤动静脉瘘。”池状”或”湖状”造影剂充盈区等。检查意义不仅在于诊断和鉴别诊断，在术前或治疗前可用于估计病变范围，特别是了解肝内播散的子结节情况；也可为血管解剖变异和重要血管的解剖关系以及门静脉浸润提供正确客观的信息，对于判断手术切除的可能性和彻底性以及决定合理的治疗方案有重要价值。选择性肝动脉造影，可用于其他检查后仍未能确诊的患者。此外，对于可切除的HCC．即使影像学上表现为局限性可切除HCC，也有学者提倡进行术前检查，有可能发现其他影像学手段无法发现的病灶和明确有无血管侵犯。(5)正电子发射计算机断层成像：既可由正电子发射断层扫描功能显像反映肝脏占位的生物化学代谢信息．又可通过CT形态显像进行病灶的精确解剖定位，并且同时全身扫描可以了解整体状况和评估转移情况，达到早期发现病灶的目的，同时可了解肿瘤治疗前后的大小和代谢变化。但是其诊断HCC的敏感性和特异性还需进一步提高。(6)发射单光子计算机断层扫描仪：全身骨显像有助于HCC骨转移的诊断，可较x线和CT检查提前3～6个月发现骨转移癌。

4．肝组织病理学检查：可获得HCC的诊断依据及了解分子标志物等情况，对明确诊断、病理类型、判断病情、指导治疗以及评估预后都非常重要。

二、肝癌的诊断标准

1．病理学诊断标准：肝脏占位病灶或者肝外转移灶活检或手术切除组织标本，经病理组织学和／或细胞学检查诊断为HCC，此为金标准。

2．临床诊断标准：一般认为主要取决于三大因素，即慢性肝病背景，影像学检查结果以及血清AFP水平。专家组提议宜从严掌握和联合分析，要求在同时满足以下条件中的(1)+(2)a两项或者(1)+(2)b+(3)三项时，可以确立HCC的临床诊断：(1)具有肝硬化以及HBV和／或HCV感染(舳V和／或HCV抗原阳性)的证据，(2)典型的HCC影像学特征：同期多排CT扫描和／或动态对比增强MRI检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化，而静脉期或延迟期快速洗脱。a．如果肝脏占位直径≥2cm，CT和MRj两项影像学检查中有一顼显示肝脏占位具有上述HCC的特征，即可诊断HCC；b．如果肝脏占位直径为l～2cm，则需要CT和MRj两项影像学检查都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断HCC．以加强诊断的特异性。(3)血清AFP≥ug／L持续1个月或≥ug/L持续2个月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等。

三、病理学诊断

病理组织学和(或)细胞学检查是HCC的诊断金标准的依据，但在病理学诊断时仍然必须重视与临床证据相结合，全面了解患者的HBV／HCV感染情况、血清AFP和其他肿瘤标志物的检测结果以及肝占位的影像学特征等情况。病理诊断时，应明确以下三种主要病理类型及注意到其他少见类型癌：

1．HCC：占原发性肝癌的90％以上．是最常见的一种病理类型。(1)大体分型：可分为结节型，巨块型和弥漫型；也可以参考中国肝癌病理研究协作组年制定的”五大型六亚型”分类。对瘤体直径1cm称为微小癌．1～3cm称为小肝癌，3～5cm称为中肝癌，5～10锄称为大肝癌，10cm称为巨块型肝癌，而全肝散在分布小癌灶(类似肝硬化结节)称为弥漫型肝癌。目前，我国的小肝癌标准是：单个癌结节最大直径≤3锄。多个癌结节数目不超过2个，其最大直径总和≤3cm。小肝癌除了体积小，多以单结节性、膨胀性生长为主，与周围肝组织的分界清楚或有包膜形成，具有生长较慢、恶性程度较低、发生转移的可能性小以及预后较好等特点。(2)组织学特点：以梁索状排列为主，癌细胞呈多边形，细胞质嗜酸性，细胞核圆形，梁索之间衬覆血窦，也可出现多种细胞学和组织学上的特殊类型，若出现假腺管结构可类似肝内胆管癌和转移性腺癌，需要注意鉴别。癌细胞的分化程度，可以采用经典的Edmondson-Steiner肝癌四级分级法．或分为好、中、差三级。(3)代表性免疫组织化学标志物：肝细胞抗原示细胞质阳性，多克隆性癌胚抗原示细胞膜毛细胆管阳性，CD34示肝窦微血管弥漫性分布，磷脂酰肌醇蛋白-3通常在HCC癌细胞的细胞质内表达。对于小病灶的肝活检组织病理学检查，应由经验丰富的病理学家实施和评估；可以进行磷脂酰肌醇蛋白-3，热休克蛋白70和谷氨酰胺合成酶染色，如3项中有2项阳性可以诊断为HCC。

2．ICC：较少见，起源于胆管二级分支以远肝内胆管上皮细胞，一般仅占原发性肝癌的5％。(1)大体分型：可分为结节型、管周浸润型、结节浸润型和管内生长型。(2)组织学特点：以腺癌结构为主，癌细胞排列成类似胆管的腺腔状，但腺腔内无胆汁却分泌黏液。癌细胞呈立方形或低柱状，细胞质淡染，胞浆透明，纤维间质丰富，即癌细胞周围含有较多的纤维组织。也可出现多种细胞学和组织学上的特殊类型。若出现梁索状排列可类似肝细胞癌，需要注意鉴别。癌细胞分化程度可分为好、中、差三级。(3)代表性的标志物：免疫组织化学检查细胞角蛋白19和黏糖蛋白-1，可显示细胞质阳性。

3．混合型肝癌：即HCC-ICC混合型肝癌，比较少见，在一个肝肿瘤结节内，同时存在HCC和ICC两种成分，二者混杂分布，界限不清，分别表达各自的免疫组化标志物。

4．其他类型：原发性肝癌中还有些少见类型肝癌，如透明细胞型、巨细胞型、硬化型和肝纤维板层癌等。

5．病理报告的主要内容：HCC的病理报告强调规范化和标准化。内容应包括肿瘤大小和数目、生长方式，病理分型、血管癌栓、组织学类型，分化程度、包膜侵犯、卫星灶、手术切缘、癌旁肝组织(慢性肝炎的病理分级与分期以及肝硬化的类型)、免疫组织化学以及分子病理学指标等。此外，还可附有与HCC药物靶向治疗、生物学行为以及判断预后等相关的分子标志物的检测结果．提供临床参考。

四、肝癌的分类和分期

(一)肝和肝内胆管肿瘤组织学分类(WHO5)

造血和淋巴样肿瘤、继发性肿瘤、上皮异常改变、肝细胞不典型增生(肝细胞改变)、大细胞型(大细胞改变)、小细胞型(小细胞改变)、不典型增生结节(腺瘤样增生)、低级别、高级别(非典型腺瘤样增生)、胆管异常、增生(胆管上皮和胆管周围腺体)、不典型增生(胆管上皮和胆管周围腺体)、上皮内癌(原位癌)、杂类病变、间叶错构瘤、结节性改变(结节性再生性增生)、炎性假瘤

(二)肝癌的分期

1．TNM分期(UICC／AJCC，年)

TNM分期优点是对肝癌的发展情况做了详细的描述，最为规范，然而TNM分期在国际上被认可程度却较低，原因在于：①多数肝癌患者合并有严重的肝硬化，该分期没有对肝功能进行描述，而治疗HCC时非常强调肝功能代偿，肝功能显著地影响治疗方法的选择和预后的判断；②对于HCC的治疗和预后至关重要的血管侵犯，在治疗前(特别是手术前)一般难以准确判断，③各版TNM分期的变化较大，难以比较和评价。

2．BCIC分期(巴塞罗那临床肝癌分期，)

BCLC分期与治疗策略。比较全面地考虑了肿瘤、肝功能和全身情况，与治疗原则联系起来，并且具有循证医学高级别证据的支持。但是，亚洲(不包括日本和印尼)与西方国家的HCC具有高度异质性，在病因学、分期、生物学恶性行为、诊治(治疗观念和临床实践指南)以及预后等方面都存在明显差异；同时，我国有许多外科医师认为BCLC分期与治疗策略对于手术指征控制过严，不太适合中国的国情和临床实际，仅作为重要参考。

(三)一般健康状态评分

评价患者的体力活动状态．即从患者的体力来了解其一般健康状况和对治疗耐受能力。HCC通常也采用美国东部肿瘤协作组评分系统．具体如下：0分：活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异。1分：能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动；2分：能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日阊不少于一半日间时问可以起床活动；3分：生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅；4分：卧床不起，生活不能自理；5分：死亡。

(四)肝脏储备功能评估

通常采用Chiid-Pagh分级和吲哚氰绿(indlx--yaninegreen，ICG)清除试验等综合评价肝实质功能。肝脏体积可作为反映肝脏储备功能的一项重要指标，能够客观反映肝脏的大小和肝实质的容量，间接反映肝脏的血流灌注和代谢能力，客观评估患者肝脏对手术的承受能力，有助于指导选择合适的手术方式。标准残肝体积则是评估肝切除术患者肝脏储备功能的有效且简便的方法，采用CT扫描测定国人的标准残肝体积ml／m2者。肝癌切除术后中、重度肝功能代偿不金发生率比较高。Chiid-Pugh分级：按积分5～6分为A级，7～9分B级．10～15分C级。ICG清除试验主要是反映肝细胞摄取能力(有功能的肝细胞量)及肝血流量，重复性较好。一次静脉注射O．5mg／kg体重，测定15min时ICG在血中的潴留率，正常值12％，或通过清除曲线可测定肝血流量。