病例讨论糖原贮积病合并肝癌一例

患者女，24岁，发现上腹部肿物1个月就诊，外院CT平扫提示上腹部直径约20cm肿块。患者I型糖原贮积病(glycogenstoragedisease，GSD)病史21年。体检：上腹部可触及20cm大小的肿物，质韧，活动度差。

图1CT轴面平扫示肝左叶与胃腔之间巨大混杂密度灶，病变大小为20cm×15cm×20cm，其内散在小结节样钙化；图2CT冠状面门静脉期像示增强后病变明显不均匀强化，其内可见多发迂曲增粗的血管影，局部可见血管池，边缘似见低密度的包膜，中心大片状坏死；图3CT轴面延迟期像示病变强化程度下降，边缘包膜可见强化，病变中心见不强化的大片状坏死区；图4门静脉期最大密度投影重组示病变的引流静脉为肝左静脉；图5肝Ⅶ段可见明显强化的结节影

实验室检查：天冬氨酸转氨酶U／L(正常值5-37U／L)，空腹血糖3．2mmol／L(正常值3．6～6．1mmol／L)，甘油三酯3．21mmol／L(正常值0．45-1．70mmol／L)，游离脂肪酸μmol／L(正常值-μmol／L)，脂蛋白mg／L(正常值0～mg／L)，高密度脂蛋白0．91mmol／L(0．93一1．81mmol／L)；CA．7U／ml(正常值0～35．0U／ml)，甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、CA、CA均正常；乙肝表面抗体阳性，余乙型病毒性肝炎指标阴性，丙肝抗体阴性；余实验室检查无明显异常。

腹部B超：左肝下缘见巨大中低回声肿物，大小为20．1cm×19．2cm×13．7cm，边界尚清，内部回声不均匀，内见不规则低回声至无回声区，并可见散在点条状血流。肝右叶另见多处低回声，较大者位于肝右后叶，大小为3．2cm×1．9cm，形态尚规则，边界清，未见明显血流。

腹部增强CT扫描：平扫肝脏体积增大，肝左叶外生性巨大混杂密度灶，病变大小为20cm×15cm×20cm，其内散在小结节样钙化(图1)，增强后病变明显不均匀强化，其内可见多发团块影和迂曲增粗的血管影，中心可见片状不强化的坏死区(图2)，延迟期病变强化程度下降，边缘可见强化的包膜(图3)。

病变由肝左动脉供血，引流静脉汇入肝左静脉(图4)，病变累及门静脉左支。肝内散在多发大小不等的等密度灶，增强后明显强化，延迟期强化程度仍高于肝实质，病变主要位于肝Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅷ段，最大者位于肝Ⅶ段，大小为3．2cm×2．2cm×3．0cm(图5)。

手术所见：全身麻醉下行剖腹探查、粘连松解、肝多发肿物切除术。术中见肝脏明显增大，肝左叶外侧段可见外生性巨大占位，大小约25cm×25cm×15cm，其上布满迂曲增粗的血管影，病变向左与胃壁粘连，向下与网膜粘连，向右与胆囊、横结肠粘连。

分离肿瘤与周围组织粘连，可见肿瘤根部位于肝Ⅲ段，切断左肝冠状韧带，结扎分支胆管及血管，将此巨大肿物完整切除。另外术中超声定位下切除肝Ⅶ段大小约2．5cm低回声占位性病变，术中考虑到残余病变较小，分布分散，完全切除困难，并且患者肝功能的耐受差，所以未切除其余病变。病理结果：(左、右)高分化肝细胞癌。

讨论

GSD是一组糖原合成与分解代谢途径中酶缺陷所导致的遗传代谢性疾病。由于糖原代谢途径中某些酶的缺乏，使糖原不能正常分解或合成，在组织中沉积结构和数量异常的糖原而致病。GSD患者易合并肝腺瘤，常在患病后20～30年内出现，少部分患者甚至可以发生肝癌。根据缺陷酶及受累组织的不同，GSD分为0一X型，临床上最常见的是I型，而I、Ⅲ型通常伴有严重肝脏病变。

GSDI型的患者中肝腺瘤的发病率是22％～75％，而Ⅲ型患者发生肝腺瘤的相对较少。GSD患者肝内可以同时存在不同性质的病变，如腺瘤、肝局灶性结节性增生和肝癌。

GSD患者发生肝癌原因是肝腺瘤恶变的结果还是致癌基因的直接作用目前尚不清楚。GSD患者合并肝腺瘤一般为多发，分散分布，生长缓慢，长期随访病变未见明显增大，若短期内病变增大，提示病变内出血或病变有恶性潜能。GSD患者合并肝癌时临床上常规检测肝癌的肿瘤指标AFP和CEA无显著变化，不能用于GSD患者发生肝癌的筛查，所以认识GSD患者肝癌的影像特点，通过影像方法对其密切随访有重要意义。

目前临床上应用的主要影像方法为B超、CT、MRI和PETCT。GSD合并肝癌患者的超声主要具有以下征象：肝脏明显增大，肝内可见类圆形的低回声或混合回声肿物，边界清楚，有包膜，病变一般多发，超声造影显示早期病变从中心向周边明显强化，晚期病变强化减低，呈低回声。

CT扫描的主要征象为：平扫病变一般为等或稍低密度，昂示欠清，如果伴出血其内可见密度增高区，动脉期病变明显强化，如果病变较大，其内可呈多发的结节状改变，病变强化不均匀，肿瘤内可见迂曲增粗的新生血管，局部可出现血管池，病变边缘可见不强化的包膜，延迟期病变强化下降，密度低于周围肝实质，边缘可见明显强化的包膜，部分病变周围可见多发的卫星结节灶。

肝细胞特异性对比剂增强MR像显示病变在T1WI上为低信号，T2WI上为高信号，增强后动脉早期病变明显强化，肝细胞期强化减低呈低信号。PETCT能较好地鉴别GSD患者肝占位性病变的良恶性，肝占位性病变中高浓聚区病变提示恶性潜能，但Mikuriya等报道PETCT显示高浓聚区为正常肝实质，而低浓聚区为肝癌病变区。

本例患者有GSD病史21年，术前元肝腺瘤病史，影像表现为肝左叶的巨大外生性肿块和肝内散在的多发病变，两者在形态、大小、生长方式上都不同。肝外生性病变较大，血供丰富，其内可见新生的肿瘤血管，中间伴大片坏死，符合肝恶性病变表现；而肝内的多发小病变在大小、形态和强化方式上都与肝腺瘤难以鉴别，而病理结果显示二者都是高分化肝癌，这导致了对GSD患者肝脏占位术前鉴别诊断的困难。

GSD患者发生的肝癌和由病毒性肝炎导致的肝癌在影像表现不同，前者与肝腺瘤形态较接近，二者在影像上难以区分。GSD患者一旦合并肝癌预后极差，影像医师需提高对GSD合并肝癌的认识。

来源：中华放射学杂志作者：邓灵波等