介入应用肝肿瘤介入治疗前后超声造影评

医院超声科吴松

超声造影技术是利用超声造影剂与机体组织间较大的声特性阻抗的差异，人为地增大含造影剂的血液与相邻组织之间的声阻抗差，使获得的相关超声图像反差加大，从而清楚显示含造影剂的细小血流信号及微血管灌注。与常规超声检查相比，超声造影具有敏感地显现肝肿瘤，更准确地鉴别诊断，清楚地显示肝脏和肿瘤的血流状况及组织灌注等优势，可以应用于超声引导肝癌局部消融治疗的全过程。

一、局部消融治疗前超声造影

　　1、肝肿瘤超声造影增强了肿瘤与周围肝实质的影像反差，特别是应用先进的谐波灰阶造影成像技术后，能清楚地在二维声像图上确定肝肿瘤的边界，显著提高肝肿瘤的检出率。由于常规超声检查对于肝内肿瘤的检出率受到肿瘤的大小、部位、回声特性、仪器分辨率及检查者经验等因素的影响，检出肝占位病变的准确率在53%~77%。对3cm的原发性肝细胞肝癌（HCC）检出率在76%，对转移病灶发现率为71%。基波造影成像对其改善不大。而谐波造影成像能显示毫米级的小肿瘤，将检查的敏感性提高到了91%~97%，有利于对疾病分期的正确判断。同时，谐波造影能清楚显示病灶的边界、局部浸润状况以及周边子结节，准确定位肿瘤，明确肿瘤与周围组织结构的关系。这些都为病例的遴选及指导治疗提供了有价值的信息。

　　2、对于可疑为恶性肿瘤的肝占位性病变，如肝硬化基础上的小结节，明确其性质是确定是否施与治疗的前提。新近发展的谐波超声造影灰阶成像技术，依据肿瘤动态期相性增强变化以及增强方式的特征进行诊断，显著提高了超声对肝脏局灶性病变的诊断准确性。良性病变如血管瘤、局灶性结节增生（FNH）、肝硬化增生结节等，除了各自的特征性血供形式外，病灶内部在造影延迟相均有造影剂充填，回声与肝实质相比呈现等回声或偏弱回声。恶性肿瘤在造影延迟相表现为造影剂“充盈缺损”而呈低或无回声结节，借以区别于良性占位性病变。Leen等用新型超声造影剂声诺维结合非线性（谐波）低机械指数（MI：0.1-0.3）造影诊断36例肝内局灶性病变，并与活检结果或增强CT/MRI结合临床相关信息的综合结果进行对比，结果显示谐波超声造影对肿瘤血管的定征在造影双期均有良好的相关性，特别是显著提高了良性病变的诊断准确率。该组良性病变常规超声诊断，83%不能确定，肯定和比较肯定的诊断各为8%。而谐波超声造影结果，肯定和比较肯定的诊断分别为92%和8%。

　　3、超声造影能显著提高肝脏占位性病变病灶内彩色多普勒血流信号显示率，已经过许多研究证实。Karabacakoglu等对肝内57个肿瘤进行常规能量多普勒超声检查及造影能量多普勒超声检查，二者探测恶性肿瘤瘤内血流信号的敏感性分别为37.1%及85.7%，超声造影能量多普勒检查显著增加了瘤内血流信号显示率。董宝玮等用Levovist结合能量谐波成像检查12例肝脏占位性病变，其中5例显示了常规PDI未能探及的瘤内血流信号，其中1例位于肝尾叶，由于肿瘤位置深，能量多普勒超声检查时未能显示肿瘤内部和周边的血流，声像图也难以确切判定肿瘤是来源于肝尾叶或后腹膜。注射超声造影剂后，能量谐波成像检查有效地显示出肿瘤周边和内部血流，以及从肝脏方向来的滋养血流。

　　4、局部消融治疗方案需要根据肿块的大小、部位、形状、毗邻关系、血供状况等进行设计。虽然MRI及CT能在一定程度上提供上述信息，但对于超声引导下治疗，需要用超声在不同部位及角度（不同扫查切面）观察肿瘤，设计电极放置方位和部位、电极的数量和间距等。而超声造影较常规超声检查能更敏感、细微、真实地体现肿瘤的上述特征，是设计治疗方案的重要参考依据。肿瘤及其周边血流状况是影响局部消融治疗效果的重要因素。丰富的血流成为热消融治疗中的“散热器”，局部药物注射治疗中的“稀释剂”，容易导致肿瘤残存。因此，对于虽有瘤内血流灌注但没有较粗大及高流速滋养血管的肿瘤，可直接进行局部消融治疗。但对于有丰富血供伴有粗大、高速滋养动脉的肿瘤，则应考虑先凝固阻断滋养动脉再对瘤体进行消融的方案，或采用先给予动脉栓塞再施行局部消融的综合介入治疗。

二、局部消融治疗中的超声造形

　　1、影像引导下穿刺肿瘤进行局部消融治疗目前已广为应用。对于常规灰阶超声不能明确显示的肿瘤，如伴有明显肝硬化背景的或部分TAE治疗后的肿瘤，以及微小肝癌尤其是毫米级小肝癌等，谐波灰阶超声造影能在不同的造影期相显示肿瘤，引导穿刺准确放置注射针或电极。Numata等对HCC肝动脉造影时进行经肝动脉CO2超声造影，显影了常规超声未能发现的癌结节及治疗后残存癌灶27个，并在超声造影引导下穿刺肿瘤注射酒精治疗。该作者尚应用Levovist经外周静脉实时谐波超声造影，显示了常规超声未发现的4个残癌和6个小新生癌结节，并在实时超声造影引导下成功消融治疗了9个癌灶。由于新一代超声造影剂及显像技术能够持续显示造影增强效果达数分钟，应用经静脉持续滴注造影剂的方法还可使增强时间持续更长，为从容地进行超声造影引导下穿刺肝肿瘤创造了有利条件。

　　2、热凝固治疗时，由于局部高温使得组织内的水分汽化，灰阶超声呈现由电极处向周围逐渐扩大的强回声，该强回声区的大小和形状并不代表被凝固组织的大小和形状。治疗结束后，该强回声很快消散，此时灰阶超声难以清楚显示出凝固范围。超声造影能显示肝组织及肿瘤特征性的血流灌注状况，在治疗后即刻应用，能够清楚区分无灌注的凝固区域或有灌注的残癌区域，是确定凝固范围及有无遗漏或残存肿瘤的有效手段。若发现残癌，当即补做治疗，有利于实现在一次治疗中的完全灭活.

三、局部消融治疗后超声造形

　　1、超声检查是肝癌局部治疗后常规检查手段之一。但由于常规灰阶超声、彩色及能量多普勒超声对治疗后肿瘤的凝固坏死判断较困难，因此，临床需结合CT或MRI、肿瘤标记物含量检查及再活检病理检查等综合判断疗效，特别是以增强CT或MRI检查肿瘤区无强化作为判断坏死的可靠标准。超声造影检查在明确凝固坏死范围及发现残存肿瘤方面明显优于常规超声检查，不亚于其他影像检查方法，并且更安全、迅速、廉价，便于反复使用，特别是在治疗后近期内使用。Wen等应用造影剂结合编码脉冲反向谐波造影技术，对91个HCCs次射频治疗前后进行检查，治疗前所有结节均为多血供，治疗后41个结节（38.3%）瘤内仍有血供，对照增强CT结果，对瘤内血流判断的敏感性、特异性和准确性分别为95.3%,%和98.1%。同样，对评价HCCs经肝动脉插管化疗栓塞治疗效果的判定亦有很高的敏感性和准确性，有利于在治疗后短期内判断疗效并确认是否需要进一步治疗。Youk等报道，超声造影观察射频、乙醇治疗后1d的HCC和肝转移癌结节，以随访3mo的影像作为判断有无残癌的标准。结果显示，超声造影对残癌诊断的敏感性为79.2%。但由于周边充血以及凝固安全边界内的血管影响，诊断的假阳性率为20.8%。但是，目前研究认为，增强超声与增强CT一样，对判断镜下残存肿瘤以及预示复发方面存在局限性。

　　2、肝癌手术切除或局部介入治疗后均面临着高复发率的问题。对肝内复发病灶的及时有效治疗，是提高生存率的重要措施，而其前提是能够早期发现复发病灶。超声造影能敏感显示微小肝癌，同时依据造影的动态时相性增强特征，可与良性结节鉴别，做到早期发现，早期诊断，指导进一步的治疗.

四、局部消融治疗的局限性

超声造影技术虽然已显示出巨大的临床应用前景，但其毕竟是一种超声检查手段，因此难以突破超声检查所固有的某些局限性。如对肝内小肿瘤的检查，可因其位于被肺气或胃肠道气体遮挡的部位而受影响，或由于其位置深而使造影效果减弱；对于少血供肿瘤的定性诊断的局限性等。另外，目前超声造影引导下的肝肿瘤热凝固治疗及其对凝固坏死范围的观察主要在二维超声显像下进行，对全面、直观地反映穿刺进针的空间部位及凝固体形态有一定局限性，并且容易遗漏区域性的小灌注区。

　　新型超声造影技术的使用明显改善了肝脏声像图的质量，显著提高了超声检查对肝肿瘤的检出率和鉴别诊断率，在初步的临床使用中显示出广泛的应用前景。随着造影剂及其成像技术的不断研究推进以及临床应用研究的深入，更多的能反映疾病本质特征及其病理生理功能状态的造影相关诊断方法的开辟，超声造影技术必将在肝癌的早期诊断、肝肿瘤的鉴别诊断、肝癌局部介入治疗疗效评判以及血流灌注的评价及其与预后关系等诸多方面发挥重要的作用。