超声引导经皮甲状腺结节定位穿刺FNAB

影像学检查是甲状腺诊断过程中不可或缺的一步，超声是首选的检查方法。PET有助于良恶性鉴别（但一些学者认为有局限性）。而CT、MRI作用有限。

近年来，多个机构发表了几份以超声和临床表现为基础的判断是否需要对甲状腺结节进行超声引导定位穿刺（FNAB）的指南，发布机构有超声医师协会（），美国甲状腺协会（），美国内分泌医师协会/欧洲甲状腺协会（），美国国家综合癌症网络（更新于）。

超声引导FNAB的准确率（68%）高于采用触摸方式的FNAB（48%）。基于超声和临床表现的活检适应症的指南（见表）。在机构中，我们采用多方面资源综合的检查流程（图2），有助于确定何时需要进行甲状腺结节活检及采用何种活检技术。

基于超声和临床表现的FNAB适应症指南超声/临床表现FNAB适应症实性结节实性结节伴可疑超声表现，特别是微钙化≥1cm实性结节无可疑超声表现≥1.5cm混合性囊实性结节伴可疑超声表现≥1.5cm混合性囊实性结节无可疑超声表现≥2cm海绵状结节≥2cm单纯囊性无任何以上提到的特征不需要FNAB实性部分较初次超声检查增大＞50%FNAB指证可疑颈部淋巴结FNAB淋巴结有/无结节多发结节有正常的组织间隔FNAB用于四个以上的可疑结节，若无可疑结节，可以考虑对最大的结节进行活检无正常组织间隔不需要FNAB快速弥漫性增大的甲状腺FNAB用于排除未分化癌，淋巴瘤，或转移临床上高风险的甲状腺癌人群对于该类人群，FNAB适应症标准可降低（如，临界值＞0.5cm可疑实性结节）在儿童期或青少年期有放射性暴露史PET上FDG浓聚结节年龄＜15或＞45，特别是男性具有一侧叶切除的甲状腺癌病史直系亲属中有甲状腺癌患者具有与甲状腺癌相关的个人史（家族性腺瘤样息肉病，卡奈氏综合征，Cowden综合征，或II型多发性内分泌腺瘤（赛普尔综合症）

学习要点：理解多发结节不一定是良性的非常重要，要小心确定每个可疑结节。如果有多个可疑结节，超过4个则应考虑FNAB。如果无可疑结节，并有正常的组织间隔，可对最大的结节行FNAB。

如果甲状腺增大并有多个表现相似的结节，无任何超声可疑征象或正常的组织间隔，FNAB则不用考虑，因为以上是良性结节性甲状腺肿的表现。

图2超声引导定向穿刺活检流程图

技术细节

病人仰卧在检查床上，充分暴露颈部，有利超声观察整个甲状腺。超声检查使用高频探头，频率为10-12-MHz的线性阵列转换器，探查合适的进入结节的路径。

嘱咐病人在FNAB过程中不要吞咽或说话，减少甲状腺的移动。颈部用碘伏消毒、晾干。消毒铺巾覆盖在操作区域周围，超声探头表面覆盖消毒透明袋，探头放在可以看到结节的最佳位置。

用25G针，大约5-10ml的1%利多卡因进行局部麻醉，在连续的超声引导下，采用27G针，针的长径平行或垂直探头，进行FNAB检查。

每个结节的操作总共六步：前三步采用无抽吸的毛细管技术，后面采用连接10ml的注射器，持续的0.5-1ml的抽吸。对于实性结节应对周围的多个区域进行取样增加诊断结果的可靠性。

对于混合囊实性结节或以囊性为主的结节，实性部分是穿刺的目标，可提高诊断的有效性。如果彩色多普勒超声显示结节内有血流丰富的成分，也应成为穿刺的目标。

如果以前活检的样本的FNAB结果为无诊断或未定性，我们将进行联合FNAB和组织活检，使用18或20G的组织活检针，根据结节的大小会有1-2cm的移动。

每个样本会送给当地的细胞病理学团队进行初步的处理和充分的检查。活检完成后，进行人工加压包扎，皮肤清洁，解除病人的约束。未见有活检后并发症及住院的报道。

充分性

学习要点：一般来说，FNAB的诊断已很充分，最低要求在所有的切片中，至少有六张能观察到有10个以上滤泡细胞。该要求一般用于有不典型囊性变的实性结节，实性结节伴炎症（如淋巴细胞性甲状腺炎）和大量的胶质（胶质结节）中。

无诊断的结果

FNAB样本报告为无诊断是指由于取样不够/不充分/不满意，滤泡细胞或胶质的质量或数量有限，使得细胞学检查无法得出可靠的诊断。超声引导FNAB无诊断的概率是7%-10%，低于触摸定位的FNAB。

无诊断的概率随着结节的囊性比例而增加，与操作者的经验4倍以上的增加，随着局部定位准确性提高可降低一半。

若样本中只见囊性液体（有或无巨噬细胞）则往往被报告为无诊断，部分原因是可能是囊性乳头状甲状腺癌。但小3cm的单纯囊性病变可考虑参考超声的诊断。为了避免假阳性，学者们推荐可在初次活检3个月后再进行二次活检。

未定性的结果

FNAB样本报告为未定性的诊断是指样本并没有完全满足可疑的标准但也没有足够的征象确定其为良性。发生的概率为3%-6%。未定性的病变有5%-15%的可能为恶性，需要在3各月后再次活检。

FNAB和组织活检

在初次FNAB结果为无诊断或未定性时组织活检可作为FNAB的辅助方法，因为联合检查的准确率和诊断效率更高。但要注意两者是不同的概念。准确率是统计学计算出来的实验参数，代表正确结果在全部结果中所占的比例（包括真阳性和真阴性）。

在二次活检中，联合FNAB和组织学活检的准确率是94%，单独FNAB为82%；联合FNAB和组织学活检的诊断效率是87%，单独FNAB是47%。

学习要点：我们建议对于初次FNAB无诊断或未定性的甲状腺结节采用联合FNAB和组织活检方法进行二次活检。

组织学活检还可以进行免疫组化检查以对肿瘤进行分类，尤其是髓样癌和转移瘤。

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