答案公布男，62岁，TACE后间断腹

病例资料

患者，男，62岁，因“经肝动脉化疗栓塞术（transcatheterarterialchemoembolization，TACE）后间断性腹痛1年，加重10余天”于年10月入院。

患者于10余年前发现丙型肝炎病原学阳性，20个月前常规体检发现肝占位性病变，医院行肝左叶切除术，术中病理显示“原发性肝癌”。术后2个月行第1次TACE，医院行二次预防性TACE。第3次TACE治疗后第2天开始出现腹痛，呈阵发性，上腹部为著，伴后背及前胸部放射痛，口服盐酸布桂嗪（具体用法及用量不详）可缓解疼痛。10余天前患者腹痛症状加重，发作较前频繁，服用盐酸布桂嗪效果欠佳。

入院查体：

慢性肝病容，右上腹可见斜行约15cm手术瘢痕，上腹部压痛，余无特殊。

辅助检查：

丙型肝炎抗体阳性；

肝功能：ALPU/L，GGTU/L，TBil30.1μmol/L，DBil17.0μmol/L。

血、尿淀粉酶、心电图、骨扫描正常。

肺部多排CT平扫：考虑支气管炎合并少许感染。

肝胆脾胰多排CT平扫＋三期增强:结果如图所示。

请大家根据以上信息讨论：1.该患者的诊断是什么？2.您会如何安排治疗？（诊断正确或分析思路清晰、有理有据者将酌情给予积分奖励）

答案公布

肝胆脾胰多排CT平扫＋三期增强结果显示：

（1）肝硬化、脾大、少量腹水；门静脉高压伴侧枝循环开放，并胃肾分流；

（2）符合肝左叶术后改变；

（3）肝右叶多发异常低密度影，不除外胆汁瘤，周围肝组织异常强化，考虑炎性可能性大，较年8月6日CT片相比病变范围增大；

（4）肝右叶后段结节影，待除外肝硬化结节癌变可能。

临床诊断：胆汁瘤。

经过多学科会诊：患者肝癌复发可能性不大，建议定期复查。考虑患者腹痛为胆汁瘤所致，后转入本院肝胆外科行超声引导下置管引流术，引流出深黄色胆汁约ml，胆汁培养未见细菌生长。患者腹痛症状逐渐缓解出院。后定期于本院肝胆外科复诊，目前病情稳定。

讨论

胆汁瘤临床上较少见，因病因不同可分为外伤性、医源性和自发性，其中医源性因素占大部分，主要见于肝穿刺、肝肿瘤无水酒精注射、微波、射频、TACE、肝移植等治疗后。近年来，随着介入治疗的逐渐开展，由其引起的胆汁瘤病例也逐年增多。胆汁瘤形成于末次TACE后2-4周。TACE后的胆汁瘤主要是由于多次TACE后导致胆道周围血管丛损伤，胆管内膜细胞缺血坏死，胆汁外渗引起。胆道血供与肝脏不同，前者仅为动脉血供，来自肝动脉、胃十二指肠动脉，门静脉不参与供血；后者70%来源于门静脉。因此在TACE中，由于液态栓塞剂（主要为碘化油）在栓塞肿瘤微血管时，不可避免地栓塞了胆道血供，引起相应胆管发生缺血性坏死、纤维组织增生，而近端胆管因胆汁淤积、漏出、胆管内压力增高而发生扩张或形成胆汁瘤。TACE后的胆汁瘤形成可以是多发的或反复多次发生的。王茂强等认为胆汁瘤更多发生于肝转移性肿瘤、少血供肿瘤、无肝硬变者使用铂类制剂与碘油乳化后做TACE。由于胆汁瘤的发生与肝胆手术中胆管、血管的损伤有关，亦与胆管供血动脉在行介入栓塞术时被栓塞有关，故在肝胆手术时注意保护肝内胆管、血管，肝癌栓塞时尽可能超选择、适当延长间隔时间、选择适合的化疗药物与碘油乳化，可以减少胆汁瘤的发生。来自美国的一项研究显示，肝动脉血栓形成，肝动脉狭窄和Roux-en-Y胆肠吻合术是肝移植术后胆汁瘤形成的独立危险因素，提示TACE后肝小动脉血管的损伤也可促进胆汁瘤的发生。

本病的临床表现取决于病变的大小和位置以及感染的存在与否。除上腹部胀痛外多无症状，随着胆汁瘤的增大推挤周围的脏器，可使肝等组织受压移位，出现右上腹疼痛、不适等症状。若压迫肝外胆管造成梗阻，可引起黄疸等症状。如果胆汁瘤出现破裂可引起急性弥漫性腹膜炎；如果胆汁瘤合并感染，则可有发热、白细胞计数及中性粒细胞百分比增高。本例患者于TACE后发病，以腹痛为首发症状，除外急性胰腺炎、急性阑尾炎、消化道穿孔等急腹症后，考虑不除外胆囊炎所致，给予茴三硫胶囊及熊去氧胆酸胶囊口服，腹痛症状未见缓解，经过多学科会诊，考虑患者腹痛为胆汁瘤所致，经积极引流后，患者腹痛症状逐渐消失。肝癌介入术后患者出现腹痛，需警惕胆汁瘤的发生。

影像学检查是本病主要的诊断手段。彩色超声为形态不规则的不均匀或混合性回声占位。CT为边界清楚的单发或多发类圆形、不规则形囊性低密度灶，造影后病灶内部无强化，边缘轻度强化。经皮肝穿刺胆汁瘤造影则是一个最直接、简单的确诊方法，同时也可以进行治疗。

胆汁瘤的治疗原则通常是需要积极干预。估计引流量ml的胆汁瘤，无残腔者，无症状或症状轻微，多数自行闭合。对于较大的胆汁瘤或临床症状明显的可先给予利胆、保肝、降黄等处理，如胆汁瘤不减小或继续增大，可给予介入处理。而对于需要手术或介入治疗者，文献报道治疗方法有以下几种：

（1）超声或CT引导下穿刺引流或置管引流；

（2）胆汁瘤空肠Roux-en-Y吻合术；

（3）肝部分切除，肝内胆肠吻合；

（4）胆管栓塞术；

（5）经内镜鼻胆管引流术。

胆汁瘤的预防：肝动脉造影显示肿瘤为乏血供时，避免碘油的过度栓塞，防止胆道血供的过度损伤可减少胆汁瘤的发生。美国的一项前瞻性研究显示：熊去氧胆酸对肝移植术后胆汁瘤的发生具有一定的的保护作用。临床工作中，应严格掌握介入治疗适应证以防止胆汁瘤的发生。

作者：吉医院肝胆胰内科周敬敬王红杰孙颖金清龙温晓玉

摘自：临床肝胆病杂志第31卷第8期年8月