意料之中,HCC初始诊断时用它改善临床硬

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近日，在线发表于Radiology杂志的一项韩国大型回顾性队列研究，纳入3万余例肝细胞癌（HCC）患者，评估了应用不同初始诊断方法对患者全因死亡率的影响。结果表明，使用钆塞酸二钠（普美显?）增强MRI（EOB-MRI）与HCC患者更低的死亡率相关。同时，对于局限性病变患者，CT+EOB-MRI组较CT+非EOB-MRI组有更好的生存率。对于此项研究结果，《原发性肝癌诊疗规范（年版）》编写专家委员会外科学组组长医院周俭教授和影像学组组长医院曾蒙苏教授均表示是“意料之中”，两位专家对于研究结果及其临床意义进行了深度解读，同时还进一步对我国HCC精准检测及全程管理分享了自己的观点。研究简介

准确识别HCC病灶的数量、大小和位置对优化治疗至关重要，在这其中，多期对比剂增强CT和MRI是常用的评估手段。钆塞酸二钠是一种肝细胞高特异性MRI对比剂，约50%可被正常的肝细胞吸收，使肝胆期成像成为可能。使用EOB-MRI可提高HCC的诊断率。韩国研究者开展的这项全国回顾性队列研究进一步评估了，应用包括EOB-MRI+CT在内的不同初始诊断方法对HCC患者全因死亡率的影响。

年1月至年12月期间，研究者共纳入例被诊断为HCC的患者（无其他癌症病史，58.5±10.7岁，男性例），其中仅使用CT、CT+非EOB-MRI、CT+EOB-MRI诊断HCC的患者比例分别为56.1%、12.9%和31.0%。研究主要终点为患者的全因死亡率。

随访至年12月的结果显示，校正相关混杂因素后，与仅行CT、CT+非EOB-MRI组相比，CT+EOB-MRI组全因死亡率更低。在以“仅行CT组”作为参照基准的校正分析中，CT+EOB-MRI组患者的死亡率HR为0.64（95%CI为0.62~0.67，P＜0.），CT+非EOB-MRI组为0.71（95%CI为0.68~0.75，P＜0.）；对于HCC局限性病变患者，与CT+非EOB-MRI相比，使用CT+EOB-MRI与更低的死亡率相关（校正HR=0.89，95%CI为0.81~0.97，P=0.，图）。

图使用EOB-MRI可明显提高HCC患者的累积生存率

除此外，研究还分析了患者的治疗特异性全因死亡率。结果显示，在任何初始治疗中，与其他两组相比，CT+EOB-MRI组全因死亡率HR更低（仅行CT组为参照基准，使用与不使用钆塞酸二钠组HR分别为0.59和0.73）；同时，对于行手术、TACE和其他治疗（包括放射治疗）的患者，CT+EOB-MRI较CT+非EOB-MRI可降低死亡率。

在临床上，先有诊断，再谈治疗，只有诊断正确了，才能有的放矢，指导临床有效治疗。钆塞酸二钠作为一种肝细胞高特异性MRI对比剂，在多期动态增强成像的基础上增加了肝胆期成像。因此，EOB-MRI可提高肝癌的诊断及鉴别诊断能力，尤其是对微小病灶（直径1.0cm）的检出及鉴别。

韩国的这项大型回顾性分析的结果可以说是意料之中，仅行CT、CT+非EOB-MRI和CT+EOB-MRI三组患者的生存曲线具有明显差异，与前两组相比，CT+EOB-MRI组患者的全因死亡率明显降低；同时无论患者是进行手术切除、TACE还是其他治疗，这一组患者的死亡率也都明显降低，生存率提高。究其原因，其实不难理解，采用CT+EOB-MRI使诊断更加明确，更加容易鉴别诊断、区别肝脏占位的良恶性，使临床可进行早期干预及治疗，患者的生存得到改善是肯定的。

目前，EOB-MRI被推荐用于超声、CT及普通增强MRI表现不典型，特别是肝癌相关征像不明显的患者，同时还包括肝结节的鉴别诊断。在当前研究的基础上，如能进一步开展相应的大型临床随机对照研究证实这一结论，届时应能改变临床实践，将EOB-MRI作为HCC初始诊断的标准检查。

在HCC的诊疗中，改善患者生存是终极目标，无论是优化影像学检查手段，还是创新药物研发，均是如此。年在中国医师协会外科医师年会上，医院团队报告了3万例HCC患者的生存率数据，整体的5年生存率达64%，其中直径＜5cm的小肝癌患者的5年生存率接近80%，向全球领域内专家学者展示了中国肝癌的领先诊疗水平。

要达到这一全球领先水平，背后所要付出的努力是可想而知的，其需要团队从肝癌的诊疗全程着手，对患者进行综合全面管理，主要包括以下几个方面。

加强早期诊断，实现早期治疗。除了EOB-MRI等影像学手段的应用外，医院肝癌研究所还在全球范围内率先研发了由7个血液生物分子microRNA组成的早期肝癌诊断试剂盒，对＜2cm极早期肝癌的诊断准确率可达到88%。这一检测试剂盒和EOB-MRI强强联合，可有效提高肝癌的早期诊断率，实现早期治疗。

外科技术的普及提高是肝癌患者生存率改善的重要方面，目前手术切除仍为治愈肝癌的唯一手段。

术后要加强抗复发转移的治疗，特别是对于具有高转移复发风险的患者，有效降低复发率，可进一步提高患者生存。

加强患者教育，使其知晓定期随访的重要性，规范随访。

作为一种肝细胞特异性MRI对比剂，钆塞酸二钠最大的临床应用特点即是对肝脏小病灶及微小病灶检出能力的提升，如＜2cm的小肝癌。事实上，我们团队的研究发现，即使是对直径＜1cm的微小肝癌（mHCC），EOB-MRI的检出和诊断率可达90%以上，而CT、常规MRI等影像学检查方法往往仅有60%~70%。我国《原发性肝癌诊疗规范（年版）》明确指出，EOB-MRI检查联合应用肝胆特异期低信号、动脉期强化、T2WI稍高信号和扩散受限征象可明显提高小肝癌的诊断敏感性、特异性和准确性，同时有助于鉴别高度异型增生结节等癌前病变。

对于小肝癌早期检出和诊断的临床意义，显而易见，即是实现早期诊断、早期治疗，进而显著改善患者预后。韩国这项纳入3万余例患者的大型回顾性分析充分证实了这一点，其结果表明，与仅行CT、CT+非EOB-MRI相比，CT+EOB-MRI可降低肝癌死亡率，改善患者生存。对于这一结果，我们高度认可。事实上，近期医院近10年的小肝癌研究也得到了相似的结果，这部分患者5年生存率较以往前10年小肝癌整体人群提升了10%以上。

在我国尚没有相关大型临床研究的背景下，韩国此项研究给予了临床启示，为更广泛地推行EOB-MRI临床的应用提供了数据支持。目前在韩国，EOB-MRI已逐步取代常规MRI，更多应用CT+EOB-MRI，以提高肝癌病灶检出的敏感性；而在我国，尤其是在医院，可能更进一步，更常选用常规MRI+EOB-MRI，在增加病灶检出敏感性的同时，提高诊断的特异性和准确性，以更好地提高肝癌的早期发现及改善患者生存率。

在当前阶段，EOB-MRI的适应人群主要包括以下几类。

肝癌的高危人群，主要包括HBV和（或）HCV感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、长期食用被黄曲霉毒素污染的食物、各种其他原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等人群，尤其是年龄40岁的男性，推荐至少每3月间隔交替各做常规增强MRI和EOB-MRI进行随访。

肝癌患者的术前、术后评估和术后患者的随访，以便发现mHCC（具体方法推荐同前）。

结直肠癌、胃癌等术前，尤其术后1个月及以后每6个月随访，以确定是否有肝脏转移。

肝脏局灶性病变的鉴别诊断。

在未来，当然我们还需要开展相应的大型临床研究，为EOB-MRI更为优化的临床应用提供中国的数据支持，以体现我国在肝癌治疗方面的国际话语权及影响力，让更多的肝癌患者受益。

简短处方信息

通用名称：钆塞酸二钠注射液商品名称：普美显?Primovist?

英文名称：GadoxeticAcidDisodiumInjection

本品主要成份为钆塞酸二钠

用于诊断，仅供静脉内给药。用于检测肝脏局灶性病变，在T1加权磁共振成像中提供病灶特征信息。

钆塞酸二钠注射液是一种即用型水溶液，无需稀释，通过大孔的注射针头或留置管（推荐用18-20G）静脉推注给药，注射速率约为1-2ml/秒。对比剂注射完毕后应使用生理盐水冲洗静脉内插管。钆塞酸二钠注射液成人推荐剂量为0.1ml/kg体重；因为缺乏安全性和有效性数据，因此本品不推荐用于18岁以下患者；老年人群及肝损害患者无需调整剂量。对于严重肾功能损害的患者需要谨慎使用。尽可能使用最低批准剂量。详见说明书。最常观察到的药物不良反应（≥0.5%）是恶心、头痛、热感、血压升高和头晕。最严重的药物不良反应是过敏性休克。在罕见病例中曾观察到数小时至数日后迟发性过敏反应。绝大多数不良反应为轻到中度。详见说明书。

对本品活性成分或相关任何辅料过敏的患者禁用。

必须遵守磁共振检查的常规安全规范，使用对比剂的诊断流程应在接受恰当培训并充分了解正确操作方法的医师指导下进行；患者在检查前2小时内应禁食；患者注射完毕后应观察至少30分钟；使用本品可能导致类过敏反应/超敏反应或其它特异质反应，在下列情况下发生过敏反应的风险较高：有对比剂过敏史、有支气管哮喘病史、有过敏性疾病史；对于过敏体质的患者，必须经过非常仔细的风险-收益评估方可使用本品。本品应避免用于急性或慢性重度肾功能损伤（肾小球滤过率30ml/min/1.73m2）和由于肝肾综合征所致的各种程度的急性肾功能不全的患者，以及肝移植围手术期的患者，除非诊断信息为必需的，且不能通过非对比增强MRI获得；肝移植患者因急性肾衰竭发生率较高，存在特殊风险。中度肾功能损伤（GRF30-59ml/min/1.73m2）发生肾源性系统纤维化（NSF）的风险还不确定，因此本品用于这类病人时要加以警惕。当给予一种钆类对比剂时，不应超过推荐剂量并且在再次给药前留出足够时间使药物从体内清除。对于应用本品时已经接受血液透析的患者，可考虑在注射本品后短时间内进行血液透析，以加强对比剂的清除；但是对于那些未正在进行血液透析的患者，没有证据支持采用血液透析可以预防或治疗NSF。在有严重心血管疾病的患者中使用本品时应谨慎，详见说明书；肌内注射本品可能导致局部不耐受反应，故应严格避免肌内注射；对于妊娠期、哺乳期妇女，必须在进行认真的收益-风险评估后方可使用本品。研究报道显示，多次使用GBCAs后可引起脑部信号强度增加，特别是在齿状核和苍白球，目前线性GBCAs相关报道较多，大环类GBCAs报道较少。脑部钆沉积的临床意义尚不清楚。为了最大限度地降低钆在脑部沉积相关的潜在风险，必须严格按照适应症和批准剂量使用。

处方药

企业名称：BayerAG生产