诊断肝脏有结节未必都是癌

【诊断】肝脏有结节，未必都是癌

局灶结节增生并不是肿瘤，手术需经谨慎评估；长时间饮酒等高危人群查出肝脏结节仍需高度警惕

很多人1看到体检B超单上写着“肝脏占位性病变”，常常如遭青天霹雳：“会不会得了肝癌？”其实，结果未必这么悲观。

中医院南院区管委会主任、肝胆外科主任陈亚进教授指出，肝脏的占位性病变主要有血管瘤、结节性增生、肝硬化、肝囊肿和肝癌等，良性病变占了绝大多数。其中，肝脏结节性增生在临床上最容易出现争议：判断不准可能造成漏诊恶性肿瘤，也有可能产生过度医治。肝脏结节究竟应不应当切除？医生的思路可能会令病人大吃一惊。

案例查出良性结节

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病人吓得立遗言

王先生去年体检时查出肝脏有结节，专科医生诊断后，告知他病情属于良性结节，不用处理。但他被肝癌吓坏了，总觉得医生的判断有误，不但要求医生将结节切除，还立下了遗言，觉得自己跟癌症扯上了关系，肯定凶多吉少。在陈亚进接诊的病人中，像这样被“结节”吓哭的人不在少数。

“肝脏的良性病变有血管瘤、结节性增生、肝囊肿和肝脏腺瘤等，这其中，结节性增生很常见。”陈亚进指出，局灶结节性增生中，很少恶变，年轻女性容易出现结节性增生，缘由不明，也有认为受雌激素和孕激素影响而至。多发性结节大部分没有遗传背景。

“实际上，良性结节没必要切除，例如女性常发生的结节性增生不影响肝功能，没必要挨上一刀。”陈亚进指出，不必要的手术除会对身体造成打击引发感染外，还可能出现胆瘘、疤痕痛、肠粘连等并发症。

对良性结节，要重视而不过分紧张。查出肝脏有结节，如果患者没有乙肝、丙肝、戊肝和长时间饮酒、肝癌家族史等高危背景，那末，大部分情况下属于良性结节。

解析

良恶难分可边医治边鉴别

“鉴别肝脏占位性病变是不是属于肝癌，需要结合病人的病史、临床表现、血液检查和影象检查的结果综合判断。”陈亚进指出，例如病人是不是属于肝癌高危人群，家族中是不是有人得了肝癌，血液检查是不是有肝癌标记物AFP。

通常来讲，9成占位性病变可以通过B超、CT、MRI来明确性质。还有近一成的病人难以通过影象检查等明确病因，这时候就需要结合穿刺和手术活检来肯定肿物的性质，有时还需要用腹腔镜，在医治的同时明确肿物的性质。

例如：占位性病变小于3厘米，可以采取局部消融技术将其“定点清除”，效果堪比手术切除。腹腔镜手术具有切除肿物同时把创伤控制的最小的优势，医院可作为首选。

占位性病变大于3厘米，如果不能排除恶性的可能，可以采取手术切除，“宁枉勿纵”。如果病人的身体状态难以耐受手术，则采取动态视察，如果视察期间病情不变，则占位性病变属于良性的可能性很高。如果这期间病人的AFP升高，肿块的体积变大，则属于恶性肿瘤的机会很高，“一般来说，肝脏良性肿瘤的生长速度比较慢，而恶性肿瘤长得快”。

陈亚进强调，对占位性病变“良恶难分”的病人，诊疗也相应地容易引发纠纷，有可能造成过度医治或延误病情。例如，有些病人上了手术台，切除了肿物，结果发现是良性结节。有些占位性病变起初的表现很像良性病变，等它暴露真正面目时，已错失初期切除的最好机会。

陈亚进表示，在处理这些模棱两可的病例时，有感的医生会谨慎权衡过度医治的风险和延误医治的后果孰轻孰重，而病人和家属应当善意理解和支持医生的诊疗决定。

医治

吃药消除结节？没用！

但是，这其实不意味着体检查出肝脏结节，就可以置之不理。陈亚进指出，再小的发病率落到每个人的头上，都是百分百的不幸。需要强调的是，初期恶性肝癌与结节有可能混淆，正确的应对措施是尽快找到专科医生进行甄别。

“很多病人求医心切，却不会看病。”陈亚进对此深有感触。肝病病人去哪儿救治？在门诊问问病人，可以听到不同的答案：内科（感染科）、外科（肝胆外科）、参与科、中医科。

陈亚进指出，一旦查出占位性病变，首选到肝胆外科或普通外科救治。常常有病人问医生，能不能靠吃药消除结节。“肝脏占位性病变尤其是侵入性的病变，靠药物没法减缓，如需医治，终究要通过外科或参与进行处理。”除非是占位性病变属于炎症引发的，例如肝脓肿，否则，药物医治占位性病变的效果不佳。

对无症状的良性占位性病变，可进行定期视察，如结节增大或出现症状，可选择腹腔镜微创医治和结合消融和参与医治。

感染性病变，例如肝硬化，首选感染科和消化内科进行医治。

提示

CT、MRI查不出癌不代表无癌

当影象检查和其他检查结果相矛盾时，要准确鉴别肝脏结节是良性还是恶性，对医生的诊疗经验要求更高。有一个小伙子，患乙肝十年，今医院救治。B超显示肝脏内有多发性结节，抽血检查发现，肝癌标记物AFP有点高。考虑到病人具有肝癌风险因素，初诊医生怀疑结节或是肝癌。

但CT检查却没有发现可疑结节。“我们起初怀疑B超的结果可能是肝硬化结节。CT属于计算机的断层扫描，如果肝硬化的程度不严重，在CT检查中的表现与正常肝组织类似。”陈亚进分析说，随后，病人照了MRI，显示肝脏内存在多个结节，最小的仅仅0.5厘米大小。

这时候，病人的AFP已从一开始的30飙升到100，指向癌症的线索愈来愈多，而影象检查照旧不能明确病灶的位置。通常来讲，借助肝癌的特异性造影剂，MRI可以辨别出普通肝硬化结节和肝癌，但这个病人比较特别，做了MRI增强和特异性显像，照旧不能确诊。

病人曾接受消融医治，但因B超找不准病灶，医治宣布失败。如果做病理活检取样，由于可疑病灶靠近肝脏表面，万一是表浅肝癌，活检可能致使癌细胞散布。做插管造影的话也未必能确诊而且有一定的创伤性。

最后，陈亚进为他进行腹腔镜手术。“腹腔镜手术比较合适肝脏表浅肿物的医治。找了一个小时，终究找到可疑病灶。”陈亚进形容，整个过程就像“挖地雷”：超声探头滑过肝脏表面时，就像走路时被小石子绊着，感到不顺畅，经反复对比影象检查结果，最终将半埋在病人肝脏内的一个不到1厘米大小的结节挖出。

小贴士

哪些结节需要高度警惕？

陈亚进指出，虽然肝脏结节总体上是良善之辈，但如果具有以下情况，一旦查出肝脏结节，仍需高度警惕。

1.有乙肝、丙肝、戊肝病史，或是病毒携带者。

2.长时间饮酒者。

3.家族成员中有人患肝癌。

这些病人需每半年进行肝脏B超检查，查肝功能，抽血查AFP（定量检查）。

文／广州，数字医聊整理