作者：冯奉仪（中医院）
来源：百度文库
一、实体瘤的疗效评价标准（ResponseEvaluationCriteriainSolidTumors、RECIST）
细胞毒化疗药是通过肿瘤缩小量耒评价其抗肿瘤作用，年WHO（WorldHealthOrganization）确定了实体瘤双径测量的疗效评价标准。20多年来，这个标准被国内外的研究者和研究组普遍采用，但WHO的标准存在如下问题：
（1）由WHO确定可评价的和可测量大小病灶的改变混为一体，来判断疗效在各研究组间各不相同。
（2）最小病灶的大小及病灶的数量亦无明确的规定。
（3）PD的定义在涉及单个病灶还是全部肿瘤（可测量肿瘤病灶的总和）不明确。
（4）新的诊断病变范围的影像学方法，如CT和MRI己被广泛的应用。
因此，多年来造成了对于单个药物、联合化疗方案及治疗方法各研究组之间疗效评价存在差异而难以比较，往往导致不正确的结论。
针对以上问题，年EORTC（EuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer）、美国NCI（NationalCancerInstitute）和加拿大NCI在回顾普遍使用的WHO疗效评价的基础上，进行了充分的交流和讨论，以后又相继的召开了多次会议，讨论和完成尚未解决的问题，直至年10月在包括学术界、企业、官方当局的会议上取得了一致的意见。在WHO疗效评价标准的基础上进行了必要的修改和补充，采用简易精确的单径测量代替传统的双径测量方法，保留了WHO标准中的CP、PR、SD、PD。RECIST首次在年美国的ASCO会议上介绍，并于同年的JNCI杂志上正式发表。
抗癌药物的疗效评价至少包括三个不同的目的：
（1）在早期临床试验中，客观肿瘤疗效是试验药物或方案的预期目的，其结果是决定该药物或方案是否值得进一步研究的依据，体现在II期临床研究中。
（2）在许多临床试验中，对于某一病种的特殊病人群体，是否获益是该试验的预期目的，这些临床试验常常需要随机对照或历史对照。在这种情况下，预期客观肿瘤疗效常用临床获益的其它方法代替最终研究目的（Endpoints）如到死亡时间（Timetodeath、TTD）、到进展时间（Timetoprogression、TTP）、生存、无进展生存（Progression-freesurvival、PFS）和包括生存质量（Qualityoflife）的症状控制。由于随机变量和选择的偏差、已知和未知因素的影响、在小样本和非随机对照临床试验中是难而不受影响的，以致提供假阳性的结果。一个新药或方案的最初评价最有效和经济的方法是在充足样本大规模的III期临床研究前先进行小规模的试验。
（3）肿瘤疗效是临床医生、病人继续治疗和研究项目是否继续进行的依据。
1、肿瘤病灶的测量
（1）肿瘤病灶基线的定义
肿瘤病灶基线分为可测量病灶（至少有一个可测量病灶）：用常规技术，病灶直径长度20mm或螺旋CT10mm的可以精确测量的病灶。不可测量病灶：所有其它病变（包括小病灶即常规技术长径20mm或螺旋CT10mm）包括骨病灶、脑膜病变、腹水、胸水、心包积液、炎症乳腺癌、皮肤或肺的癌性淋巴管炎、影像学不能确诊和随诊的腹部肿块和囊性病灶。
（2）测量方法
基线和随诊应用同样的技术和方法评估病灶。
（a）临床表浅病灶如可扪及的淋巴结或皮肤结节可作为可测量病灶，皮肤病灶应用有标尺大小的彩色照片。
（b）胸部X片：有清晰明确的病灶可作为可测量病灶，但最好用CT扫描。
（c）CT和MRI：对于判断可测量的目标病灶评价疗效，CT和MRI是目前最好的并可重复随诊的方法。对于胸、腹和盆腔，CT和MRI用10mm或更薄的层面扫描，螺旋CT用5mm层面连续扫描，而头颈部及特殊部位要用特殊的方案。
（d）超声捡查：当研究的Endpoinst是客观肿瘤疗效时，超声波不能用于测量肿瘤病灶，仅可用于测量表浅可扪及的淋巴结、皮下结节和甲状腺结节，亦可用于确认临床查体后浅表病灶的完全消失。
（e）内窥镜和腹腔镜：作为客观肿瘤疗效评价至今尚未广泛充分的应用，仅在有争议的病灶或有明确验证目的高水平的研究中心中应用。这种方法取得的活检标本可证实病理组织上的CR。
（f）肿瘤标志物：不能单独应用判断疗效。但治疗前肿瘤标志物高于正常水平时，临床评价CR时，所有的标志物需恢复正常。疾病进展的要求是肿瘤标志物的增加必须伴有可见病灶进展。
（g）细胞学和病理组织学：在少数病例，细胞学和病理组织学可用于鉴别CR和PR，区分治疗后的良性病变还是残存的恶性病变。治疗中出现的任何渗出，需细胞学区别肿瘤的缓解、稳定及进展。
2、肿瘤缓解的评价
（1）肿瘤病灶基线的评价
要确立基线的全部肿瘤负荷，对此在其后的测量中进行比较，可测量的目标病灶至少有一个，如是有限的弧立的病灶需组织病理学证实。
（a）可测量的目标病灶：应代表所有累及的器官，每个脏器最多5个病灶，全部病灶总数最多10个作为目标病灶，并在基线时测量并记录。目标病灶应根据病灶长径大小和可准确重复测量性来选择。所有目标病灶的长度总和，作为有效缓解记录的参考基线。
（b）非目标病灶：所有其它病灶应作为非目标病灶并在基线上记录，不需测量的病灶在随诊期间要注意其存在或消失。
（2）缓解的标准目标病灶的评价
CR：所有目标病灶消失。
PR：基线病灶长径总和缩小30%。
SD：基线病灶长径总和有缩小但未达PR或有增加但未达PD。
PD：基线病灶长径总和增加20%或出现新病灶。非目标病灶的评价
CR：所有非目标病灶消失和肿瘤标志物水平正常。
PD：出现一个或多个新病灶或/和存在非目标病灶进展。
SD：一个或多个非目标病灶和/或肿瘤标志物高于正常持续存在。
3、总的疗效评价（见表1）
目标病灶非目标病灶新病灶总疗效CRCR无CRCR未达CR/SD无PRPR无PD无PRSD无PD无SDPD任何有/无PD任何PD有/无PD任何任何有PD（1）最佳缓解评估
最佳缓解评估是指治疗开始后最小的测量记录直到疾病进展/复发（最小测量记录作为进展的参考）；虽然没有PD证据，但因全身情况恶化而停止治疗者应为“症状恶化”并在停止治疗后详细记录肿瘤客观进展情况。要明确早期进展、早期死亡及不能评价的病人。在某些情况下，很难辨别残存肿瘤病灶和正常组织，评价CR时，在4周后确认前，应使用细针穿刺或活检检查残存病灶。
（2）肿瘤重新评价的频率
肿瘤重新评价的频率决定于治疗方案，实际上治疗的获益时间是不清楚的，每2周期（6～8周）的重新评价是合理的，在特殊的情况下应调整为更短或更长的时间。治疗结束后，需重新评价肿瘤决定于临床试验的endpoints，是缓解率还是到出现事件时间（Timetoevent、TTE）即到进展/死亡时间（Timetoprogression、TTP/Timetodeath、TTD）如为TTP/TTD那需要常规重复的评估，二次评估间隔时间没有严格的规定。
（3）确认
客观疗效确认的目的是避免RR的偏高，CR、PR肿瘤测量的变化必须反复判断证实，必须在首次评价至少4周后复核确认，由试验方案决定的更长时间的确认同样也是合适的。SD病人在治疗后最少间隔6~8周，病灶测量至少有一次SD。对于以无进展生存（Progression-freesurvival、PFS）和总生存（Overallsurvival、OS）为endpoints的临床研究并不需要反复的确证肿瘤大小的变化。
（4）缓解期
是从首次测量CR或PR时直到首次疾病复发或进展时。
（5）稳定期
是从治疗开始到疾病进展的时间，SD期与临床的相关性因不同的肿瘤类型、不同的分化程度而变化。
缓解期、稳定期以及PFS受基线评价后随诊频率的影响，由于受到疾病的类型、分期、治疗周期及临床实践等多种因素的影响，至今尚不能确定基本的随诊频率，这在一定程度上影响了试验endpoints的准确度。
（6）PFS/TTP
在一些情况下（如脑肿瘤或非细胞毒药物的研究）PFS/TTP可考虑为作为研究的endpoints，尤其是非细胞毒作用机制的生物药物的初步评估。
（7）独立的专家委员会
对于CR、PR是主要的研究endpoints，强调所有缓解都必须被研究外的独立专家委员会检查。
4、结果报告
试验中的所有病人包括偏离了治疗方案或不合格的病人必须判断对治疗的疗效（Intendtotreatment、ITT），每个病人都必须按如下分类CR、PR、SD、PD、死于肿瘤、死于毒性、死于其它肿瘤、不明（没有足够的资料评估）。所有符合标准合格的病人都应包括在RR的分析中，所有PD和死亡都应考虑为治疗失败。结论是基于符合标准的病人，其后的进一步分析可在病人的不同亚群中，并提供95%的可信限间隔。
5、WHO与RECIST疗效评价标准比较见表2
疗效WHORECIST（两个最大垂直径乘积变化）（最长径总和变化）CR全部病灶消失维持4周全部病灶消失维持4周PR缩小50%维持4周缩小30%维持4周PD增加25%增加20%病灶增加前非CR/PR/SD病灶增加前非CR/PR/SDSD非PR/PD非PR/PD二、NHL疗效评价标准
多年来，NHL的疗效评价借用于实体瘤疗效评价标准，但这对NHL并不合适，很显然NHL不同于其它的实体瘤，有其特殊的共同特征。各NHL研究协作组都发展了各自判断RR和有效期的标准，但这些标准的差别无法具有可比性，为了确保临床试验间具有可比性，促进研究者之间的交流，早在年，Dixon等提出NHL要用临床、实验室和影像学的研究，统一疗效评价标准，特别强调CR率、生存、到治疗失败时间（Timetotreatmentfailure、TTF）和CR复发时间，但由于始终未能提供几个主要endpoints的准确定义，一直未能解决NHL统一的疗效评价标准。年5月代表肿瘤/血液内科、放射学、放射肿瘤学、病理学的美国和国际淋巴瘤专家在回顾、复习了大量临床研究的基础上进行了讨论、认可，取得了共识，制定了成人惰性和进展NHL的疗效评价标准。标准包括治疗后CT扫描正常淋巴结最长径可达1.5cm，CR/CRU（unconfirmed/uncertain）为疗后肿瘤缩小≥75%但仍有残存肿块。
1、诊断、分期和重新分期
（1）淋巴结活检对可疑淋巴结足够的标本的活检是淋巴瘤最断所必须的。标本不够充足在区别惰性与弥漫性淋巴瘤、纤维化或硬化病变、T细胞淋巴瘤、富B细胞的T细胞淋巴瘤或在淋巴结仅是部分淋巴瘤侵及是困难的。
（2）骨髓评估疗前骨髓的评估对临床分期是重要的，采用双侧髂骨多部位活检取得骨髓侵犯从10%提高到20%。在低度恶性淋巴瘤病人中，在鉴别骨髓侵犯与良性淋巴样增全是困难的，对于淋巴瘤骨髓报告不仅仅是阳性或阴性，应描绘侵犯的百分比和淋巴瘤的亚型。
（3）正常淋巴结大小淋巴瘤病人的疗效评价是以增大的淋巴结及淋巴结肿块缩小为基础，因此多大淋巴结属正常淋巴结是关键。通过没有恶性疾病病人的淋巴结活检、尸检和CT扫描大量的研究，一般情况下正常淋巴结上限考虑为1cm，但在不同的解剖部位如纵隔、腹部、盆腔是有差别的。在NHL病人治疗中，有时候以淋巴结大小的变化评价疗效是困难的，淋巴瘤肿块可存在正常结构，一个淋巴结可部分复发或全部复发。有效的治疗后肿块可缩小不消失，而是正常的淋巴结；亦可因纤维化、坏死、炎症而导致增大；此外，融合成肿块的淋巴结治疗后可变成数个小淋巴结，参考了英国Cotswolds会议确定HD病人正常淋巴结标准为≤1.5cm，使用最长横径能提供更准确的疗效。在治疗后的随诊中，有残存的肿块并不总意味着有残存的肿瘤，尤其是腹部残存的肿块物理检查可以是正常的，但有影像学的异常，没有其它临床和实验室疾病的证据，这些病人剖腹探查重新分期仅有部分病人有残存肿瘤。有研究者曾用“可能CR”的术语，腹部或纵隔肿块经历了缩小50%，稳定了2~4月无其它可测量的病变应不妨碍其评价为CR。
2、疗效评价
（1）CR：
（a）所有临床上、影像学上可发现的疾病及疗前与疾病相关的症状、生化异常（如LDH）全部消失。
（b）所有的淋巴结及肿块必须缩小至正常（疗前最大横径1.5cm者缩小至≤1.5cm，疗前最大横径1.1~1.5cm者缩小至≤1cm）或两个最大垂直径乘积之和（Sunofproductsofgreatestdiameters、SPD）缩小75%。
（c）疗前CT扫描脾增大，必须回缩并物理检查不能扪及。疗前其它器官的增大如肝、肾考虑为淋巴瘤侵犯，必须有大小的描述。
（d）疗前骨髓侵犯，需重复同样部位的穿刺或活检。目前，流式细胞计数、分子学或细胞遣传学的研究尚不常规作为疾病存在的依据。
（2）CRU：包括上述a和c且具有如下1个或2个特征。
（a）残存淋巴结肿块1.5cm但与疗前比较SPD缩小75%，单个淋巴结与疗前融合肿块相比SPD缩小75%。
（b）不确定的骨髓侵犯。
（3）PR：
（a）6个最大淋巴结或淋巴结肿块SPD缩小≥50%。所选择的淋巴结应该是：二个垂直径能准确测量；尽可能在身体的不同部位；若纵隔、腹膜后受侵，应包括这些部位。
（b）其它部位淋巴结、肝、脾不增大。
（c）脾、肝结节SPD缩小50%。
（d）除脾、肝结节外，其它器官的侵犯考虑为可评价但不能测量的病变。
（e）骨髓侵犯作为可评价和不能测量的病变。
（f）无新病灶。
（4）SD：缩小未达PR但不是进展。
（5）PD：
（a）任何疗前明确异常淋巴结在PR或无效时的SPD最小值基础上增加≥50%。
（b）治疗期间或治疗结束出现新病灶。
（6）CR/CRU复发：
（a）任何新病变的出现或疗前侵犯部位增大≥50%。
（b）疗前在短轴大于1cm淋巴结其最长径增大≥50%或超过一个以上淋巴结的SPD≥50%。
3、最终目的（Endpoints）
临床试验的endpoint应包括无事件生存（event-freesurvival、EFS）或到治疗失败时间（timetotreatmentfailure、TTF），是指失败或任何原因的死亡；无进展生存（progression-freesurvival、PFS）；到进展时间（timetoprogression、TTP）和全部生存（overallsurvival、OS）。其它的临床试验目的还有有效率（responserate）、有效期（responseduration）、无病生存（disease-freesurvival、DFS）、到下次治疗时间（timetonexttreatment、TTT）、与疾病相关死亡（cause-specificdeath、CSD）。
4、随诊
诊断NHL复发最敏感的方法是镓扫描、物理检查、LDH，随诊的策略基于基本的影像学方法（X线、CT、MRI）和血液学检查。临术试验的病人在完成治疗后2年内，至少每3个月重新评估，然后每6月评估3年，5年后每年1次至少5年。随诊常规内容包括病史、物理检查淋巴结、腹块、脏器的增大和包括血细胞量和LDH的血液学检查。
5、特殊技术的应用
镓扫描、单光子发射断层扫描（single-photoemission
III期：膈肌两侧淋巴结区域或淋巴结构侵犯，III1为脾、脾门、腹腔及肺门淋巴结侵犯；III2为主动脉旁、回肠或肠系膜淋巴结侵犯。“X”：代表巨块疾病；“E”：代表结外病变。
IV期：广泛的结外病变。
病理分期：分别用M（骨髓）、H（肝）、L（肺）、O（骨）、P（胸膜）、D（皮肤）标明。
7、疗后评价标准
CR：没有临床上、影像学或其它HD的症据，需考虑治疗的影响，如放射性纤维化。
CRU：病人缓解情况不清楚，处于健康的状况，无临床上HD症据，但存在影像学异常。
PR：所有可测量病变最大垂直径乘积缩小≥50%，无法评价的病变有改善，但临床上有恶性病的证据，“B”症状缓解。
PD：至少有一个可测量病变增大≥25%或出现新病灶，无法解释的“B”症状重新出现。
8、随诊
完成治疗后，第1、2年每3月重新评估，第3年每4月，第4、5年每6月，以后每年随诊重新评估，影像学检查的方法和部位应反映最初疾病的部位，相应的检查应包括任何有关的症状和疾病可能复发的体症及治疗后长期并发症的判断。
当前时间： 
E-Mail: