八旬老汉便血多天,查胃镜却未见活动性出血

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憩室也会出血？

毛爷爷，今年80岁，平时身体健康，能吃能喝，医院打过交道，这次竟然排黑便了，一连排了好几天……

病例摘要■主诉及现病史

患者4天前无明显诱因出现黑便，伴反酸、烧心、腹部不适、乏力、头晕，无呕血、心慌、发热、出汗等不适，黑便量具体描述不清，饮食略减少。未在意、未治疗，症状持续无好转。为进一步治疗，遂来我院门诊，以“急性上消化道出血”收住院。发病以来，患者神志清、精神差、饮食略减少、睡眠可、小便次数多、体重无下降。

■既往史

高血压病史20余年，血压最高/mmHg，长期口服降压药物治疗，血压控制不详。前列腺炎病史6年，平素尿频。无糖尿病、冠心病、结核、肝炎史，无重大手术、外伤史，无输血及献血史，无药物及食物过敏史，预防接种史随当地。

■体格检查

体温：36.2℃，脉搏：90次/分，呼吸：22次/分，血压：/82mmHg，体重：75kg。

查体：神志清，精神差，贫血貌，结膜苍白，巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。

■初步诊断

1、急性上消化道出血；

2、高血压病3级（极高危）。

■诊疗过程

入院后完善血常规、凝血等相关检查，给予禁食、抑酸、补液、止血等治疗。

血常规（-11-06）：白细胞4.42×/L；中性粒细胞百分比62.7%；血红蛋白68g/L；血小板65×/L。

生化：葡萄糖6.2mmol/L；白蛋白35.4g/L；钾3.83mmol/L；钠.9mmol/L；氯.3mmol/L；钙1.94mmol/L；尿素10.5mmol/L。

患者为中度贫血，给予输血去白细胞悬浮红细胞4单位。

入院第二天复查血常规（-11-07）：白细胞5.3×/L；中性粒细胞百分比60.8%；中性粒细胞3.2×/L；红细胞2.63×/L；血红蛋白85g/L；血小板61×/L。

医师思考老年患者，既往无肝炎病史，不支持食管胃底静脉曲张破裂出血，既往无规律性腹痛病史，消化道溃疡不支持。近期未使用非甾体药物，急性胃黏膜病变的可能性不大，不会是肿瘤吧？

年11月8日于手术室行胃镜检查。

胃镜诊断：1.食管中段憩室；2.红斑渗出性胃炎（未见活动性出血）。肝胆胰脾彩超检查（-11-09）：肝多发囊肿，肝实质光点稍增粗。

医师思考

胃镜未见活动性出血，食管憩室很少引起出血？患者入科后未再排黑便，考虑无活动性出血。患者还会出血吗？下一步还往下查吗？

患者家属拒绝行肠镜、胶囊内镜检查。

忐忑不安中，还好患者入院后未再排黑便。

复查血常规（-11-11）：白细胞4.61×/L；淋巴细胞百分比23.9%；中性粒细胞百分比62.9%；中性粒细胞2.9×/L；血红蛋白96g/L；血小板×/L。

患者血红蛋白较前有所升高。

患者要求出院，于-11-11办理出院。出院后患者未再呕血及排黑便，考虑此次出血为食管憩室所致。

什么是食管憩室？

食管憩室是食管管壁全层或部分向腔外呈囊袋样的病理性膨出，属临床较少见的食管良性疾病，但在某些患者可表现出突出的临床症状和严重的并发症，亦有发生恶变的可能，故需早期确诊和及时治疗。无症状食管憩室一般不需要治疗，如有食管症状且考虑为憩室所致者可给予相应治疗，如内科治疗无效或出现严重并发症如穿孔、出血、瘘、癌变等可外科手术治疗。

临床上按部位不同分为：（1）咽食管憩室，国外多见，常位于下咽缩肌与环咽肌之间的左后方；（2）食管中段憩室，国内多见，常位于肺门水平的食管左侧；（3）膈上憩室（食管中下段憩室），较少见，多数患者在50岁以上。按发生机理可分为牵引性、内压性和牵引内压性憩室；按憩室壁构成可分为真性憩室和假性憩室。该病例患者为食管中段真性憩室。

医师总结

1.消化道出血时应及早行胃镜检查明确出血病因，尽量在出血24-48小时内进行。2.食管憩室出血临床上少见，也不能完全排除。参考来源：[1]田锋,王天佑,吴兆容,等.食管憩室的外科治疗.中华胸心血管外科杂志[J].,12(1).[2]王文胜,马德茂,等,食管憩室的临床特点及治疗.陕西医学杂志[J].,2(38)2.[3]刘献武,马攀峰,等.食管中段憩室大出血一例.河南肿瘤杂志学[J].,2,3-.本文首发：医学界消化肝病频道本文作者：任训雷本文审核：杨卫生医院副主任医师责任编辑：Mary

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