总决赛病例苏翔宇晚期RAS野生型直肠

泉州白癜风医院 http://m.39.net/news/a_5784193.html

编者按：“例例精彩”mCRC精准治疗病例大赛落下帷幕，在此感谢每一位参赛医生的积极参与。病例大赛旨在为青年医生提供分享临床实战经验、展示自我风采的学术交流平台，期望通过病例分享开拓临床思维，为患者带来真正的获益。今天继续分享病例大赛总决赛阶段优秀病例，与各位同道分享与交流。

病例详情↓↓↓

基本信息

患者，男性，60岁

主诉：因“直肠癌根治术后近两月，下腹部坠胀感一个月”入院

现病史：-01-12医院行直肠癌根治术，术后病理为直肠溃疡型中分化腺癌，癌组织浸润肠壁全层，癌组织未累及齿状线，神经见明确癌侵犯，脉管内未见癌栓，肠周查见淋巴结23枚，未见癌转移；术后病理分期：IIA（T3,N0,M0）；-02患者自感下腹部坠胀感，伴有局部疼痛，无明显发热，无腹胀，持续一个月，进行性加重，遂来我科就诊

查体：下腹部轻压痛，无反跳痛

既往史：有高血压、2型糖尿病史，有吸烟饮酒史，有“青霉素”过敏史

个人史、家族史：无特殊

辅助检查

肿瘤标记物（-02-27）：CEA.4ng/mL，余未见明显异常

病理会诊（-03-01）：直肠中分化腺癌，免疫组化MLH1（完整表达）、MSH2（完整表达）、MSH6（完整表达）、PMS2（完整表达），分子病理K-RAS、N-RAS、BRAF野生型（图1-1）

图1-1

胸腹盆部CT增强（-02-27）（图1-2）

直肠癌切除术后及结肠造瘘术后，骶前软组织肿块影，与邻近结构分界不清，建议进一步MRI检查助诊；腹膜后淋巴结稍大

两肺肺气肿，左侧胸膜局限性增厚

肝多发钙化灶

腹盆腔MRI（-3-1）（图1-3）因“幽闭恐惧症”中断MRI检查

图1-3

诊断

直肠中分化腺癌根治术后复发（RAS野生型、BRAF野生型、MSS型）

高血压病2级（极高危）

2型糖尿病

下一步治疗选择

再次手术？

化疗联合靶向治疗？靶向药物选择？

同步放化疗？序贯放化疗？

问题：RAS野生型左半结直肠癌一线治疗选择

影像科：患者目前CT及部分MRI结果可以发现骶前软组织肿块影，与邻近结构前列腺、精囊腺及膀胱后壁分界不清，结合患者曾行直肠癌根治术，考虑直肠癌术后局部复发可能性大；除了局部复发外，未见明显其他转移病灶

病理科：该患者病理会诊明确诊断直肠中分化腺癌，分子病理提示RAS野生型、BRAF野生型，MSS型肠癌

胃肠外科：根据患者目前影像学检查结果，考虑为直肠癌根治术后局部复发，因肿瘤侵犯邻近器官，无法再次行根治性手术，暂不考虑手术治疗

肿瘤科：同意以上各专科意见，总结患者目前情况，老年男性，直肠癌伴腹盆腔转移，RAS野生型、BRAF野生型、MSS型肠癌，现无根治性手术机会；结合患者病理特点，以及现有的循证医学证据如FIRE-3研究、CALGB研究，对RAS野生型左半结直肠癌患者优先考虑西妥昔单抗联合化疗，如患者存在残留病灶，可以考虑局部放疗

会诊意见

建议先行FOLFOX6联合西妥昔单抗治疗，根据肿瘤退缩情况，序贯局部放疗控制病灶

RAS野生型左半结直肠癌一线治疗：西妥昔单抗地位确切（图1-4）

图1-4

联用靶向药物，FOLFOX和FOLFIRI客观缓解率相当（图1-5）

多项研究显示，与单纯化疗方案相比，采用联合靶向药物的治疗方案，患者有效率显著改善；不论联用哪种靶向药物，FOLFOX和FOLFIRI客观缓解率相当

图1-5

治疗经过

因经济原因，患者拒绝使用西妥昔单抗治疗

于-03-14、-04-02、-04-19行FOLFOX6方案化疗，具体方案为：奥沙利铂mgivd1+5-FU0.5givd1+5-FU3.0gciv46h+左亚叶酸钙mgivd1,14d一周期

治疗过程患者出现1度骨髓抑制及2度消化道反应，对症处理后好转-05-02患者因“进行性排尿困难”急诊来我科就诊，查肌酐μmol/L，腹部CT及泌尿系B超提示有输尿管梗阻

疗效评价（图1-6）

图1-6

治疗经过

泌尿科于-6-7全麻下行膀胱尿道镜检查+超声引导下双侧肾造瘘术，术中见膀胱三角区被肿瘤侵犯，继而行双肾造瘘术

患者同意使用西妥昔单抗治疗，于-6-19、-07-06、-07-23、-08-10、-08-28、-09-17行FOLFOX6联合西妥昔单抗治疗，具体方案为：西妥昔单抗mgivd1+奥沙利铂mgivd1+5-FU0.5givd1+5-FU3.0gciv46h+左亚叶酸钙mgivd1,14d一周期

-10-08盆腔包块及局部淋巴引流区放疗，剂量95%PGTV56Gy/2Gy/28f，95%PTV46.8Gy/1.8Gy/26f

疗效评价（图1-7）

图1-7

下一步治疗选择

观察？

化疗维持治疗？

化疗联合西妥昔单抗维持治疗？

问题：RAS野生型左半结直肠癌维持治疗选择

影像科：该患者经积极放化疗以及西妥昔单抗靶向治疗后，从影像学上看盆腔病灶较前明显减小，其他重要脏器没有看到明显转移征象，从疗效评价上看达到PR

胃肠外科：患者目前骶前转移病灶较前有明显缩小，但因与周围重要脏器组织粘连，手术难度大，暂不考虑手术治疗

肿瘤科：该患者目前治疗的最佳疗效为PR，维持治疗已成为不可切除mCRC的推荐治疗模式之一；COIN-b等研究提示使用西妥昔单抗维持治疗，较间断治疗组患者有明显生存获益；MACRO-2等研究显示，西妥昔单抗单药维持不劣于应用mFOLFOX+西妥昔单抗治疗；结合这些临床研究数据，建议患者使用单药化疗联合西妥昔单抗维持治疗

会诊意见

建议卡培他滨联合西妥昔单抗维持治疗

将靶向药物纳入维持治疗中，为mCRC维持治疗开辟了新的模式（图1-8）

靶向药物的出现进一步提高了mCRC的治疗疗效，相较于化疗药物，分子靶向药物以其高选择性及良好的耐受性，在临床治疗上具有更大的优势

年JAMAOncology发表的一项网络荟萃分析发现，化疗联合靶向维持治疗可明显延长PFS时间

贝伐珠单抗+卡培他滨维持治疗的证据最为明确（CAIRO3、AIO、SAKK41/06）

图1-8

EGFR单抗vs停药观察（图1-9）

图1-9

EGFR单抗vsEGFR单抗联合化疗（图1-10）

图1-10

mCRC维持治疗临床研究：疗效结果（图1-11）

图1-11

EGFR单抗维持疗效令人鼓舞，需要在III期研究中得到进一步验证

治疗经过

-11-25开始卡培他滨联合西妥昔单抗维持治疗，方案为：卡培他滨2.5gpoD1-14+西妥昔单抗mgivd1，21天/周期。

因慈善赠药药物赠送结束，患者于-02-28最后一次使用西妥昔单抗，其后改为单药卡培他滨维持治疗，定期复查

治疗过程出现2度皮疹及1度骨髓抑制，对症处理后好转

-08-07患者复查影像提示，骶前复发灶范围稍增大，新发肺部转移灶，肿瘤标记物CEA.9ng/mL

疗效评价（图1-12）

图1-12

下一步治疗选择

化疗联合西妥昔单抗？

化疗联合贝伐珠单抗？

化疗联合免疫治疗？

问题：RAS野生型左半结直肠癌的二线治疗选择

影像科：该患者CT检查发现右肺IM18、42结节较大，为新发病灶，考虑为转移灶；此外患者骶前病灶后方骶骨骨质密度不均性增高，考虑局部侵犯，结合以上影像学表现，考虑疾病进展

肿瘤科：该患者在单药卡培他滨维持治疗过程中出现进展，考虑患者出现耐药

目前指南推荐：如果一线治疗方案中未使用靶向药物，则推荐二线加用；如果一线治疗方案是化疗联合抗EGFR，尚不推荐抗EGFR的跨线治疗

但值得注意的是，该患者一线使用抗EGFR的效果好，停用抗EGFR已超过一年时间，所以拟给予患者二线继续西妥昔单抗联合化疗，考虑到患者奥沙利铂的累积剂量高，调整为伊立替康为基础的方案

介入科：该患者骶前病灶出现复发，既往曾行放疗，考虑再程放疗对周围正常组织损伤大，可以针对残余病灶行局部介入治疗，手段包括射频消融、粒子内照射等

会诊意见

建议FOLFIRI联合西妥昔单抗，残余病灶可行局部介入治疗

RAS野生型结直肠癌二线治疗（图1-13）

图1-13

治疗经过

-08-14、09-06、09-24、10-18、11-05、11-21行FOLFIRI联合西妥昔单抗治疗，具体方案为：西妥昔单抗mgiv+伊立替康mgivD1+氟尿嘧啶0.5givD1+氟尿嘧啶3.5givD1+左亚叶酸钙mgD1iv14d一周期

治疗过程出现1度皮疹及2度骨髓抑制，对症处理后好转

6个周期后疗效评价PR，-12-16行盆腔病灶放射性粒子植入术，共置入80颗碘粒子

之后继续以西妥昔单抗维持治疗

疗效评价（图-14）

图1-14

图1-15

在结直肠癌精准治疗时代，结直肠癌的高异质性已越来越受到