小说《嫌疑犯X的献身》很精彩，不然也不会中日韩电影挨个拍一遍。知道了谁是凶手，就是故事的全部了吗？
第40期病例
患者63岁男性，3年前因肝右叶多发占位，行肝段及胆囊切除术，术后病理为右肝肿物（大）中分化肝细胞肝癌，右肝肿物（小）肝异型增生性结节。术后行经肝动脉介入化疗栓塞术2次。1年前发现肝左叶占位，行左肝联合肝段切除术，术后病理为（左肝肿物）高分化肝细胞肝癌。术后AFP由.6ng/ml逐渐增高至.0ng/ml。既往史：乙肝病史30余年。FDGPET/CT图像如下：
PET/CT可见肝脏近膈顶多处手术及栓塞术后改变，肝右叶可见一代谢增高的低密度灶，大小约4.2×4.0cm，平均SUV4.3，最高SUV10.4。
看到这里，是不是觉得这个病例很简单呢？有肝癌多次手术病史，AFP进行性升高，肝内发现代谢增高病灶，不考虑肝癌复发/转移，还能是啥？
肝脏局灶性的FDG代谢增高灶的鉴别诊断非常多，比如肝癌、胆管细胞癌、转移瘤、肝脓肿、炎性假瘤、淋巴瘤、肝腺瘤、隐球菌感染、血管内皮瘤、血管肉瘤等[1]，甚至局灶性脂肪浸润也可能代谢增高[2-4](见下图，这种情况可能给鉴别诊断带来很大困难，影像学如何诊断？欢迎文后留言讨论)。
18F，查体发现肝多发低密度灶[3]
48F，乳腺癌伴同侧腋窝淋巴结转移术后PET/CT发现肝脏多发代谢增高灶[2]
在这个病例中并没有支持其它诊断的线索，如感染的证据、肝外其它肿瘤的证据等等，而肝癌复发/肝内转移的证据非常充分，因此我们也考虑是肝癌病灶。诊断soeasy，但这就gameover了吗？
我们先从葡萄糖/FDG被细胞摄取的机制说起。下面的图核医学专业的都非常熟悉。血管中的葡萄糖/FDG进入组织间隙，由细胞膜上的葡萄糖转运蛋白（glucosetrasporterprotein）介导易化扩散至细胞内，然后经己糖激酶（hexokinase）催化为6-磷酸葡萄糖/6-磷酸FDG，其中6-磷酸葡萄糖能够继续被己糖异构酶催化完成一系列糖酵解的反应，而6-磷酸FDG则不能够被己糖异构酶催化（由于己糖异构酶需要利用2-羟基中的氧原子，而FDG中的2-羟基被18F取代），最后，极性很大的6-磷酸FDG滞留于细胞中。这是FDG显像的原理。
在绝大部分的正常组织中，葡萄糖/FDG经己糖激酶催化为6-磷酸葡萄糖/6-磷酸FDG这一步几乎为不可逆反应，并且己糖激酶的活性受细胞内的6-磷酸葡萄糖浓度抑制。而在肝脏中发生作用的己糖激酶为IV型（也叫葡萄糖激酶），由于将葡萄糖转化为肝糖原储存的需要，肝脏中的葡萄糖激酶活性并不受6-磷酸葡萄糖浓度影响；此外，肝细胞中的葡萄糖磷酸酶可将6-磷酸葡萄糖/6-磷酸FDG去磷酸化生成葡萄糖/FDG，而葡萄糖/FDG也可再被细胞膜上的葡萄糖转运蛋白运出细胞外。
了解了这样的原理，是不是能够想到点什么？这也许能部分解释正常肝脏的FDG摄取高于大部分组织的原因，导致肝脏病变的“靶本比”不如其他本底低的器官（如肺）高。
肝癌细胞对FDG摄取与其分化程度有关，低分化肝癌FDG摄取更高，而高分化肝癌摄取可以仅轻度增高或与肝脏本底摄取近似，这与高分化的肝细胞癌的葡萄糖转运蛋白表达低并且葡萄糖磷酸酶表达高有关[5,6]。因此，FDGPET/CT诊断肝细胞癌的敏感性并不高，仅约55%-65%的肝癌为FDG阳性[7]。当临床怀疑肝癌而FDGPET/CT为阴性时，我们可以做什么呢？MR＋增强、11C-乙酸盐PET/CT都是可选择的方案，但在FDGPET/CT中，我们还可以做的更多，比如采集延迟显像。
我们在第6期的journalclub中讨论过如何应用双时相FDGPET/CT（预知详情，请戳“journalclub系列之六”）。最初FDGPET双时相显像的理论基础是正常本底组织摄取程度随时间延长而降低以及恶性细胞和炎性细胞对FDG的“滞留”能力的不同，希望利用双时相显像来鉴别良恶性，然而这一愿望过于美好。目前关于FDGPET双时相研究的共识包括：大部分恶性肿瘤的SUVmax在延迟显像中会升高，但活动性感染或非感染病变也容易出现假阳性；双时相显像的诊断价值不低于单时相，延迟显像的主要作用是增加病变检出的敏感性。因此利用双时相显像的时机应为：怀疑有隐匿性病灶时，明确诊断后确定病变范围时，病灶所在的本底组织在早期摄取比较高而随时间会不断减低时（如肝、脾）[8]。
前面提到肝细胞中的葡萄糖磷酸酶可将6-磷酸葡萄糖/6-磷酸FDG去磷酸化生成葡萄糖/FDG，进而被细胞膜上的葡萄糖转运蛋白运出细胞外。这是肝脏的本底摄取随时间不断减低的原因之一。有研究显示延迟显像可以提高肝脏病理性FDG摄取的检出率。在一项纳入95例可疑肝转移瘤病例的研究发现，11%的病灶仅在延迟显像中得以显示，并且在延迟显像时肝脏本底SUV降低、病灶SUV增高[9]。在另一项纳入34例病理证实的肝转移患者（共86个病灶）的研究中，常规显像的病灶检出率为77%，而延迟显像为87%[10]。在一项纳入例肝细胞癌和26例良性肝肿瘤患者的研究中也发现，延迟显像中II、III级肝细胞癌的SUVmax和靶本比值明显高于早期显像，而良性肝肿瘤中未发现这一差异[11]。
在这个病例中，我们已经发现肝右叶一个明显的病灶，那么，还需要做延迟显像吗？需要！延迟显像的目的并不是去鉴别这个病灶是不是恶性或者是不是肝癌，而是考虑到相当部分肝癌可多发也可肝内转移，并且各个病灶可能分化程度各不相同，不一定所有的病灶都统一表现为FDG代谢高或不高。这个病例中延迟显像的目的是为了进一步检出隐匿病灶，明确病变范围。
我们在常规采集结束后约1小时进行了肝脏延迟显像，并且考虑到延迟显像的信息量少（由于衰变），为提高肝脏本底的信噪比，用4min/bed采集。
延迟显像可见肝右叶原肿瘤栓塞区边缘代谢增高，SUVmax4.7，考虑不除外复发。同时期的增强CT可见该区域周围异常灌注，PET所见该部位未见明显异常。之后临床考虑肝癌复发，行CT引导下肝脏肿瘤射频消融术。
对于延迟显像新发现的这个病灶，需要注意鉴别的2个技术上的问题：靠近轴向视野边缘信噪比下降导致的伪影（这例显然不是伪影，病灶距离边缘还有一定距离，但采集时可把肝脏放到更靠视野中心）；栓塞区的高密度影导致的PET过度衰减校正（这也可以除外，因为早期显像时没有，也可以再对照非衰减校正的PET图像证实）。
虽然没有病理证实这个栓塞术后的肝癌病灶有复发（延迟显像的代谢增高不一定都是恶性），但在这个病例中，病变检出的敏感性比特异性更重要，因为关乎临床下一步治疗方案的制定，怎么治疗复发/转移病灶，高度可疑的小病灶是不是要进一步治疗或密切观察。
对于FDGPET/CT，如何诊断很重要，但它远远不是全部。分期、复发监测、随访中的应用可能更重要。充分了解临床目的和需求，想临床之所想，才能最大程度发挥PET/CT的作用，也才能更好的被临床认可。
病例提供：医院核医学科王玲
作者：医院核医学科潘青青
作者：医院核医学科罗亚平
参考文献
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ZissenM.H,A.Quon.FocalfatmimickingmultiplehepaticmetastasesonFDGPET/CTimaging.EurJNuclMedMolImaging,.36(9):.
KimY.H.,etal.,F-18FDGuptakeinfocalfattyinfiltrationoflivermimickinghepaticmalignancyonPET/CTimages.ClinNuclMed,.36(12):-8.
LeY.,etal.,IntenseFDGActivityinFocalHepaticSteatosis.ClinNuclMed,.39(7):-72.
ZimmermanRL,etal.DiagnosticutilityofGlut-1andCA15-3indiscriminatingadenocarcinomafromhepatocellularcarcinomainlivertumorsbiopsiedbyfine-needleaspiration.Cancer,96(1):53–57
TorizukaT,etal.Invivoassessmentofglucosemetabolisminhepatocellularcarcinomawith[18F]FDG-PET.JNuclMed,,36(10):–
JonathanMSchwartz.Clinicalfeaturesanddiagnosisofprimaryhepatocellularcarcinoma.Uptodate,.
ChengG.,etal.,Whenshouldwere中科白癜风医院用疗效说话中科白癜风医院用疗效说话
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