主讲：刘利平整理：刘利平审核：刘利平
年5月10日我院超声影像科刘利平副主任为规培学员进行了专题讲座《甲状腺良恶性结节超声鉴别诊断及其新技术应用进展》。
刘老师长期从事甲状腺疾病的超声诊断，获得相关省部级课题多项,发表中华、国家级论文多篇，将自己多年在甲状腺超声诊断中的经验进行了全面整理，课件图文并茂，授课生动、通俗易懂。
一、甲状腺结节的诊疗现状
目前超声是甲状腺最重要的检查手段，高频超声检查20％～76％的随机人群可检出甲状腺结节，而5％～15%是恶性。全球甲状腺癌的发病率以每年4%的增幅上升。我国年至年甲状腺癌的发病率以每年20.1%的速度急剧增长,是增长速率最快的恶性肿瘤。韩国成为国际上甲状腺癌发病率最高的国家，年的发病率是年的15倍，学术界将这个现象称之为甲状腺癌“海啸”。
甲状腺癌以乳头状癌最多见。分化型甲状腺癌的预后较好,但是TNM分期Ⅲ和IV期的甲状腺癌仍有20%-30%的死亡率。值得注意的是非必要甲状腺良性结节手术率显著增高，因此准确识别甲状腺结节的良恶性使甲状腺癌得到正确诊断及恰当的治疗，避免甲状腺良性结节的过度治疗。
《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》不建议将CT、MRI和18F-FDGPET作为评估甲状腺结节的常规检查，提出所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查，推荐级别为A级。
二、甲状腺良恶性结节常规超声鉴别诊断
常见的甲状腺良性结节：甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿、Grave病结节、炎性结节；常见的甲状腺恶性结节：乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、未分化癌、淋巴瘤、转移癌。
甲状腺良恶结节的超声评估指标：
胶质结晶：是指甲状腺胶质在结节内高度浓缩，表现为点状强回声后伴“彗星尾”，并非微钙化。
另外结节内囊性成分增加，癌的可能性降低。年Frates研究显示：囊性占1%～24%时癌的可能性10.3%。囊性占25%～74%时--为5.8%。囊性占75%～99%时--为2.3%。对囊实性结节重点要看实性部分是否有微钙化。
三、甲状腺结节超声TI-RADS分类的研究现况
近年来，国内外学者通过甲状腺影像学报告及数据系统（ThyroidImagingReportingandDataSystem,TI-RADS）分级来预测甲状腺恶性危险程度，简化和统一关于甲状腺结节的描述，使得临床医生能容易地理解甲状腺结节超声报告的临床意义，从而提高诊断的准确性。
1）智利HorvathETI-RADS分类与乳腺的BI-RADS分类相似。
2）韩国ParkJYTI-RAD分类，以前国内研究引用较多。见下表:
3）Kwak等在Horvath、Park等的研究基础上，总结出5个甲状腺结节恶性特征
（实质性回声、低回声、极低回声、微小分叶边缘不规则、微钙化、纵横比＞1）。参照BI-RADS恶性风险程度分类系统，确立了TI-RADS分类。见下表：
韩国ParkJY的TI-RAD分类标准：1-2类评判为良性，4-5类评判为恶性，3类为不确定性。Kwak等的TI-RADS分类1-3类，短期随访；4-5类，建议穿刺活检、适当处理。但目前还没有确定的统一的TI-RADS分类标准，但大部分的研究TI-RADS4及TI-RADS5大致相同。
四、版ATA《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》中甲状腺结节超声恶性风险分层
五、甲状腺结节超声弹性成像应用进展
年，Ophir等人首次提出了超声弹性成像的概念。超声弹性成像(UltrasoundElastography，UE)是近几年发展的热点技术，UE根据病变的软硬度来进行定性诊断。甲状腺良性结节内部含有较多滤泡和胶质，硬度较软；甲状腺乳头状癌由柱状上皮乳头状突起组成，质地通常较硬。
弹性评分分级标准：1级，病灶整体或大部分显示为绿色；2级，病灶内蓝绿色混杂，绿色为主；3级，病灶范围内蓝色绿色所占比例相近；4级，病变区整体为蓝色,或内部伴有少量绿色；5级，病灶区蓝色覆盖，且病变周围的少数部分组织也蓝色。弹性评分诊断标准：良性结节≤3级，恶性结节≥4级。
甲状腺左侧叶实性椭圆形结节伴点状钙化,弹性成像结节几乎为绿色，弹性分级1级,诊断为良性，病理证实为结节性甲状腺肿。
甲状腺左侧叶低回声实性结节，边界清，纵横比大于1，弹性成像结节几乎完全为蓝色所覆盖，弹性分级5级，诊断为恶性，病理证实为甲状腺微小乳头状癌。
六、甲状腺结节超声造影应用进展
超声造影（Contrast-enhancedultrasound，CEUS）无创、实时，动态可显示实质组织的微血管，超声造影目前在我国主要使用的是第二代微泡造影剂声诺维（SonoVue），是一种血池示踪剂。甲状腺超声造影临床应用指南建议对甲状腺病灶的超声造影观察内容以定性观察分析为主，如增强水平、增强模式及其与周围组织的关系等，对于鉴别其良恶性，提高诊断的准确性均具有重要的意义。良性结节主要增强模式为环状增强、均匀增强、无增强，特别提出对于囊实性结节，要观察实性部分的增强,不要整体看成不均匀增强。恶性结节主要有不均匀低增强为主，文献报到约70.4～85.7%，也有等增强、高增强。
七、甲状腺结节超声引导下细针抽吸活检的应用
甲状腺结节细针抽吸细胞学检查（FineNeedleAspiration,FNA）。美国甲状腺协会临床成员的调查研究显示他们中的绝大多数用细针抽吸细胞学检查来诊断甲状腺结节。美国每年FNA的病例,～,例。
版中国《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗专家共识》，推荐对直径≥5mm的甲状腺微小乳头状癌（papillarythyroidmicrocarcinoma，PTMC）可行FNA，并建议应用Bethesda诊断系统进行分类。
八、总结
1、常规超声观察甲状腺结节回声形态结构，是良恶性鉴别诊断的基础。
2、弹性成像可以观察结节的硬度，增加超声医生诊断良恶性的自信心。
3、超声造影可以观察结节的增强模式，甲状腺癌侵犯被膜的情况。
4、超声造影及弹性成像新技术是常规超声的有益补充。
5、超声引导下细针抽吸活检可以进一步达到精准诊断。
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