肝脏孤立性坏死结节一例并文献复习

通知：《第七届亚洲超声造影会议》即将开幕

作者：朱巧英单位：医院编辑：烟火来源：超声俱乐部导读肝脏孤立性坏死结节(solitarynecroticnodule，SNNL)是较罕见的肝脏非肿瘤性病变，由Shepherd等于年首次提出，病机不明，术前定性诊断困难，容易误诊为肝脏恶性肿瘤。此病多见于中年男性，发病年龄国内报道最小年龄为5岁，中位年龄为45.3.岁。病史患者男，45岁，建筑工程师，健康体检发现肝脏占位性病变，性质待定。既往无肝炎及肿瘤病史，无不适症状，体格检查无异常体征。实验室检查：血常规、肝功能指标正常，乙肝表面抗原阴性，肿瘤四项阴性临床检查常规超声常规超声所见：肝脏大小形态正常，包膜光滑，肝内部回声密集增强，后方无明显衰减，肝内血管偏细，走行正常，肝右叶近被膜处可见一低回声团块，大小约（9*6*7）mm，边界清晰，内部回声欠均匀，后方回声无改变（图1），CDFI内部未见明显超声血流信号（图）。超声提示：1.轻度脂肪肝.肝右叶实性占位，恶性待排除，建议进一步检查。图一图二超声造影超声造影所见：肝右叶病灶动脉期、门脉期、延迟期均未见造影剂进入，边界清晰，大小形态与常规超声相比无明显变化（图3、4、5）。超声造影诊断：肝右叶病灶超声造影三期无增强，考虑：良性病变，孤立性坏死结节可能大。图三图四图五CTCT平扫肝右叶低密度影；增强后肿瘤边缘轻度强化，内部无强化。CT诊断：肝右叶病灶考虑良性可能。病理超声引导下肝穿刺活检，光镜下见病灶内部为凝固性坏死，病理诊断：肝孤立性坏死结节。临床诊断：肝孤立性坏死结节，建议定期复查。文献复习病因：目前关于SNN来源存在多种学说：（1）感染学说，认为该病变可能是寄生虫感染所致；（）肝外伤，因为几乎所有的孤立性坏死结节都位于肝右叶表面，而右叶表面是肝脏最容易受到创伤的部位，从而推断肝孤立性坏死结节可能是由创伤引起的或由某些良性病变演化而来；（3）血管硬化，有学者认为是肝血管瘤硬化后中央坏死的结果，Berry在孤立性坏死结节内发现了“营养血管”的存在；（4）变态反应，有学者认为是变态反应造成的肝组织凝固性坏死，随后机体防御反应形成纤维包裹使病变局限化。目前对该病的病因没有定论，本例患者无特殊病史可询。病理：多数SNN病灶边缘可见薄层纤维包膜，包膜内有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞及少数中性粒细胞浸润，病灶内部呈凝固性坏死是其特征，细菌学检查及抗酸染色阴性，周围肝组织无肝炎肝硬化表现。临床表现：一般无症状，偶有上腹不适，劳累后乏力等症状，无特异性，体格检查无明显阳性体征。根据文献报道，几乎所有病例都是健康体检时影像学检查偶然发现，本病例无任何不适症状。诊断与鉴别诊断SNN是良性病变，临床表现及实验室检查结果无特异性，对诊断意义不大。影像学检查均可发现病灶，关键是定性诊断。常规超声检查SNN表现为边界较清晰低回声结节，内部回声不均匀，CDFI无明显血流信号，结合正常肝组织背景特点，可以作出倾向于良性病变的超声诊断；超声造影可作为常规超声检查的有益补充，其造影特征性表现为病变内部三期无增强。SNNCT平扫为低密度病灶，增强后在动脉、门脉期无强化，约1/3病灶延迟像显示边缘有轻度强化。肝脏SNN主要和肝脏炎性假瘤、非均匀性脂肪肝、肝单发转移瘤相鉴别。（1）肝脏炎性假瘤（hepaticinflammatorypseudotumorofliver，IPL）临床少见，因各种致炎因子引起的肝脏局部组织炎性细胞浸润和纤维组织增生为病理特征的肿瘤样病变，有文献将SNN归为IPL，但IPL的临床表现、病理及临床处理与SNN有所不同。IPL的诊断要点：①中老年男性多见；常有发热、肝区痛和消瘦乏力等症状；外周血白细胞计数升高，可伴血沉和C反应蛋白异常，肿瘤指标AFP和CEA正常；②既往无肝病史，无肝硬化的表现；③影像学检查：IPL超声特点为边界清晰的低回声团块（肝右叶更多见），回声不均，形态多不规则，CDFI病灶内部无或见少许血流信号，与肝脏恶性肿瘤鉴别较难，IPL超声造影表现有环状增强型、无增强型、持续高增强型及快进快退型4种，快进快退型与肝癌难鉴别，诊断与结合临床实验室检查。IPLCT平扫多为边界不清的低密度区、密度不均匀，动态增强扫描，门静脉期及延迟期病灶边缘强化，以及纤维分隔的形成是肝脏炎性假瘤的常见及较特征的表现。（）非均匀性脂肪肝：好发于肝左内叶及右前叶近胆囊床的区域，超声检查多有脂肪肝背景，位于胆囊周围可见片状低回声区、形态不规则，最典型特征是无占位效应，即该区域可有正常血管结构通过，病灶对其周围解剖结构无推移挤压现象，声像图呈类球形弱回声应与小肝癌鉴别。非均匀性脂肪肝超声造影表现病灶与周围肝组织同步增强，同步消退，强度相同；CT平扫可呈低密度或等密度，增强扫描后病灶强化程度与同层正常肝组织强化程度都随动态扫描的时间变化，其CT值呈同步变化，内有正常走行之肝内血管，这些都与SNN不同，较易区别。非均匀性脂肪肝可以持续数年不变，患者也可通过锻炼减肥限制饮酒及治疗迅速逆转而消退。（3）肝脏单发转移瘤：多有原发病史可循，常规超声表现为圆形低回声肿块，与SNN及IPL鉴别困难，超声造影因原发灶不同可有不同表现，动脉期病灶多有不同程度的增强，且门脉期或延迟期消退而相对于周围肝实质呈低回声这些有助于与鉴别。SNNL治疗：以往因为对此病认识不足一般采取手术治疗，目前在穿刺活检明确为SNN的前提下，建议予以随访观察，有研究认为保守治疗病灶可缩小或消失。小结超声检查发现肝脏低回声肿块诊断应结合病史及临床表现，对没有肝炎肝硬化及肿瘤病史者应慎做肝脏恶性肿瘤的诊断，有条件的可即刻行超声造影检查有助于明确诊断。参考文献[1]ShepherdNA，LeeG．Solitarynecroticnodulesoftheliversimulatinghepaticmetastases．JClinPathoI，，36：-．[]TsuiWM。YuenRW.ChowLT，eta1．Solitarynecroticnoduleoftheliver：parasiticorigin?JClinPathol，，45：-．[3]BerryCLSolitary“necroticnodule”0ftheliver：Aprobablepathogenesis．JClinPathol，，38：-[4]孙经建，周伟平，丛文铭，等.肝孤立性坏死结节39例分析.肝胆胰外科杂志，，1（1）：7-9[5]尤俊，林小军，张亚奇，等.肝脏炎性假瘤的诊断和治疗.中华肝胆外科杂志，00,8（3）:16-[6]陈燕，将天安，敖建强，等.超声造影在肝脏炎性假瘤诊断中的临床价值探讨，浙江大学医学院学报，，,39（6）:-







































北京最好的白癜风医院
北京有什么地方治疗白癜风