病例46结果与讨论nbsp影像学表

影像表现：

肝Ⅵ段见类圆形肿块影，大小约80mm*72mm，病灶内部信号极不均匀，可见略长T1略长T2实性成分、长T1长T2的囊变信号以及斑片状短T1高信号；病灶界限尚清晰，T2上见包膜影，病灶内低信号分隔影。DWI病灶以高信号为主，内部信号不均；增强病灶内见不均匀强化，部分强化灶呈快进快出，延迟期于病灶周围见薄层强化包膜。肝周少量液体信号影。另肝内可见散在多发小类圆形长T1长T2信号影，边界清晰，大者直径约21mm，增强未见明显强化。PET-CT示肝脏病灶呈包膜样及多发分隔样代谢增高。另可见乙状结肠局部管壁略增厚，代谢增高，邻近小淋巴结代谢增高。

完善各项检查后患者行肝右叶肿物及乙状结肠肿物切除术。术中所见：肝脏肿物大小约8*7cm，有包膜，质软，切面有多处纤维间隔，呈蜂窝状，其间为黄白色坏死组织。乙状结肠肿物位于其下端，距腹膜反折线约5cm，大小约3.0*3.0cm，未侵及浆膜。

病理诊断：

大体检查：送检物肝肿物，部分肝10*9*5.5cm，切面可见6.5*6*5cm肿物，切面灰白，淡黄，质韧，向一侧肝被膜突出，肿物似有假包膜，距最近切缘0.5cm，未见卫星结节，肿物大部分坏死。乙状结肠肿物，距肠管一侧断端4cm见一溃疡型肿物，3*2*1cm，切面灰白，质脆，浸润全层。

镜下所见：（肝肿物）低分化肝细胞腺癌，伴大片状坏死，切缘及被摸未见癌肿侵及，未见明确脉管癌栓。余肝组织小叶结构紊乱，肝细胞变性，汇管区灶状炎细胞浸润。（如图1）

（乙状结肠）炎性坏死及脓肿背景中可见低分化腺癌，侵及外膜层，可见脉管内癌栓。系膜淋巴结内可见癌转移9/11。（如图2）

图1

图2

讨论

本病例特点为腹部双发原发恶性肿瘤（肝癌、结肠癌），二者间无关联。现着重讨论原发性肝癌的影像学征象。本例肝细胞癌具有一定的常见影像表现，如：包膜征，病灶内出血，液化坏死，实性成分速升速降强化方式，同时具有不常见影像表现，如：病灶内呈多房分隔样改变，囊性成分明显。手术大体所见肝脏肿物有包膜，质软，切面有多处纤维间隔，呈蜂窝样，其间为黄白色坏死组织，病理为低分化肝细胞癌，伴大片坏死，与该病影像表现基本相吻合。肝脏囊性变的原因，主要有3个方面：一是肿瘤自身分泌液体；二是肿瘤内部广泛出血；三是肿瘤自发液化坏死或栓塞化疗后液化坏死。本例病灶囊性变明显，因此需与下述疾病鉴别：

肝脓肿；本例患者首先以发热就诊，巨块型肝癌生长迅速，中央区相对缺血，易发生坏死液化，一旦混合感染即形成脓肿。原发性肝癌以化脓性肝脓肿为初始表现的可能机制为：（1）肿瘤血栓引起的肿瘤组织坏死合并细菌感染；（2）肿块较大时可压迫或侵蚀肝总管，造成肝总管狭窄或阻塞，致使肝内胆管扩张，胆汁排泄受阻，易继发肝内胆管及周围感染而形成脓肿。肝脓肿的脓肿壁CT增强表现为典型内低、中高、外低3层不同密度特征，肝脓肿亦可表现肿块缩小征、周围充血征、簇状征、花瓣征，延迟强化征，不具备肝癌实性成分速升速降的强化方式。另T2上表现为高信号的部分，在DWI上未见明显高信号，也不支持肝脓肿的诊断。

肝脏囊性转移瘤；该患具有乙状结肠癌病史，属富血供肿瘤，本身易发生肝脏囊性转移，因此需与原发性肝癌作鉴别，肝脏囊性转移瘤囊壁边缘常不规则、伴结节状或乳头状增厚、增粗的房隔有强化，此例为单发巨大肿块，转移瘤几率相对较低，但单从影像表现上难以完全鉴别。

肝囊性腺癌；来源于胆管上皮细胞的少见肿瘤，因而又称为胆管性囊腺癌，本病多见于中年女性，恶性程度低，病史较长，以多房囊性病变为其特点，可有壁结节，壁上可有钙化及有卫星灶、胆管扩张等特征；囊腺癌房隔为纤维组织，可表现延迟强化，与本例易混淆，但本例不具备典型的壁结节及胆管扩张征象。

肝脏肉瘤、肝平滑肌肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤和未分化肉瘤均可表现为巨大囊性肿块，其主要病理基础为肿块内广泛彻底的液化坏死，囊内伴纤维分隔、分泌液及乳头状突起，最容易表现为囊性肿块型的是未分化肝肉瘤。这类肝肉瘤的影像表现与肝癌十分相似，常难以鉴别。

炎性肌纤维母细胞瘤；是一种少见的以纤维结缔组织增生伴大量慢性炎性细胞浸润形成的良性肿瘤样病变，好发于任何年龄，以婴幼儿和青少年居多，且男性发病率远远高于女性，绝大多数患者无慢性乙肝病史。增强扫描病灶周边及内部纤维组织增生造成的边缘环状及内部分隔样强化且延迟期更为明显，对该病的诊断有重要意义，增强扫描动脉期，一般无强化，提示炎性肌纤维母细胞瘤无肝动脉血供，可与肝细胞癌鉴别。