快速上手指南原发性肝癌规范化病理诊断指

?在年3月第21卷第3期《中华肝胆外科杂志》上，发表了原发性肝癌规范化病理诊断指南（年版）。

推荐意见要点如下：

一、大体标本的固定和取材

1.标本固定

（1）送检标本需标记种类和数量，对病变边缘或可疑病变用染料染色或缝线标记，对小标本及淋巴结等应单独放置并贴标签说明；

（2）尽可能将肿瘤标本在离体30min以内送达病理科切开固定；

（3）切取新鲜组织冻存于组织库，以备分子病理学检查之用，沿瘤体最大直径，每隔1cm做一个剖面，并保持标本的连续性；

（4）常温下10%中性缓冲福尔马林溶液4-5倍于标本体积固定12-24h。

2.标本取材

推荐以下肝癌标本“7点”基线取材方案（图1）：

图1.肝脏肿瘤标本基线取材部位示意图A、B、C、D分别对应12点、3点、6点和9点的癌与癌旁肝组织交界处；E：肿瘤区域；F：近癌旁肝组织区域；G：远癌旁肝组织区域。

（1）分别在12点、3点、6点和9点的位置上于癌与癌旁肝组织交界处取材，癌与癌旁肝组织的比例约为1:1；

（2）在肿瘤无出血和坏死的部位至少取材1块，对质地和色泽有差异的肿瘤区域还应增加取材；

（3）对距肿瘤边缘≤1cm（近癌旁肝组织或切缘）和1cm（远癌旁肝组织或切缘）范围内的肝组织分别取材；

（4）做好部位编号，组织块大小为(1.5-2.0)cm×1.0cm×0.2cm。

应描述癌旁肝组织的大小，并在多剖面检查的基础上，对可疑病灶重点取材(C，I)。

当肿瘤距肝切缘较近时，可在距肿瘤最近的切缘处做垂直于切缘取材，以实际评估肿瘤与切缘的距离；当肿瘤距切缘较远时，可沿切缘做平行取材，以最大面积评估切缘肝组织的状态(C，I）。

二、大体和显微镜下特点的描述

1.大体描述

肿瘤的大小、数量、颜色、质地、肿瘤与血管和胆管的关系、包膜形成与侵犯、周围肝组织病灶、肝硬化类型、肿瘤至切缘的最近距离以及切缘受累等情况，并对形态特殊的肿瘤标本拍照存档。

肝细胞癌的大体分型可参照中国肝癌病理协作组分类和卫生部《原发性肝癌诊疗规范（年版）》分类；肝内胆管癌的大体类型可参照世界卫生组织(WHO)的分类。

在≤3cm小肝癌（SHCC）出现高侵袭性行为之前进行根治性治疗，对提高肝癌患者远期疗效具有重要的临床实际意义（B，I）。

SHCC是一个肿瘤体积概念，并不完全等同于生物学意义上的早期肝癌，对≤3cmSHCC的肿瘤组织也应全部取材检查生物学行为表现，临床上对≤3cmSHCC也应注意保留一定的治疗边界（B，I）。

2.显微镜下描述的重点

（1）肝细胞癌的组织学类型：常见细梁型、粗梁型、假腺管型和团片型等；

（2）肝细胞癌的特殊细胞类型：如透明细胞型、富脂型、梭形细胞型和未分化型等；

（3）肝细胞癌的分化程度：可采用国际上常用的Edmondson-Steiner四级（I-IV）分级法；

（4）肿瘤坏死、淋巴细胞浸润及间质纤维化的范围和程度；

（5）肝内胆管癌：以腺癌最为常见，也可以出现多种组织学和细胞学特殊类型，分化程度分为高分化、中分化和低分化；

（6）肿瘤生长方式：包括癌周浸润、包膜侵犯或突破、微血管侵犯和卫星结节等；

（7）慢性肝病评估：肝癌常伴随不同程度的慢性病毒性肝炎或肝硬化，应采用公认的组织学分级和分期系统进行评估。

慢性病毒性肝炎组织学分级和分期系统较多，建议选用中国年慢性病毒性肝炎组织学分级和分期标准。

通常应做Masson三色染色和网状纤维染色以辅助评估肝纤维化和肝小叶改建的程度（B，I）。

3.癌前病变描述的重点

（1）肝细胞癌癌前病变的主要类型

①肝细胞异型增生：a.大细胞改变：肝细胞与细胞核体积均增大，核染色质浓染及多核；b.小细胞改变：肝细胞体积缩小，核体积增大伴轻度异型，细胞核呈拥挤表象；

②异型增生灶：多由小细胞改变构成的直径≤1.0mm病灶；

③低度异型增生结节(LGDN)：以大细胞该变为主构成的结节，细胞无明显异型性，间质内无孤立性动脉，无膨胀性生长；

④高度异型增生结节(HGDN)：以小细胞改变为主构成的结节，肝细胞异型性增加，间质内出现孤立性动脉，有膨胀性生长，局部发生癌变时称为结节内结节；

⑤肝细胞腺瘤(HCA)：WHO将HCA分为HNFla失活型、B-catenin活化型、炎症型和未分类型等4种亚型，其中B-catenin活化型HCA的癌变风险增加。

（2）肝内胆管癌癌前病变的主要类型：

①胆管上皮内瘤变(BilIN)：依胆管上皮异型程度，分为BilIN-l（低级别）、BilIN-2（中级别）和BilIN-3（高级别或原位癌）；

②胆管内乳头状肿瘤：限于胆管腔内生长的管状-乳头状肿瘤，可伴有不同级别的BilIN；

③其他：胆管黏液性囊性肿瘤和胆管错构瘤等也可有不同程度的恶变风险，须结合BilIN程度考虑。

高分化SHCC可不同程度地表现出细胞的核/质比和排列密度增加、小梁间隙增宽、假腺管结构、浸润性生长、CD34染色显示微血管密度增高、Ki-67表达增加、p53和GPC-3阳性表达，以及网状纤维染色显示病灶内网状支架减少或消失等特点，应与HGDN鉴别。

4.微血管侵犯（MVI）的病理诊断

MVI是肝癌患者预后的重要预测指标（A，I），应将全部组织切片内的MVI进行计数，并根据MVI的数量和分布情况进行风险分级。MO：未发现MVI；M1（低危组）：≤5个MVI，且发生于近癌旁肝组织区域(≤1cm)；M2（高危组）：5个MVI，或MVI发生于远癌旁肝组织区域（1cm；B，I）。

5.卫星结节的病理诊断

建议9：

卫星结节的病理诊断应包括：（1）卫星结节的数量；（2）卫星结节的分布范围；（3）远癌旁肝组织内出现的癌结节（包括多结节性肝癌）既可能是肝内转移灶，也可能是多中心起源的新生肿瘤，需要时可做分子克隆检测以明确癌灶的来源（B，I）。

6.肝穿刺活检组织的处理

对肝脏占位性病变通常采用16G穿刺针，于肿瘤及肿瘤旁肝组织（或交界处）各穿刺1条，以便相互对照；

评估慢性病毒性肝炎的穿刺组织需略长，经10%中性缓冲福尔马林固定后长度宜在1.5cm左右，固定时间1-2h，并保持组织完整无断裂，在每张玻片上放置≥6张间隔性连续组织切片。

三、免疫组化和分子病理诊断

1.免疫组化诊断标志物

（1）肝细胞癌：①肝细胞抗原（HepPar-l，肝细胞特异性，不能区别肝细胞性肿瘤的性质）；②GPC-3；③CD34（标记肿瘤新生血管）；④多克隆性癌胚抗原（pCEA，肝细胞特异性，不能区别肝细胞性肿瘤的性质）；⑤CD10（肝细胞特异性，不能区别肝细胞性肿瘤的性质）；⑥精氨酸酶一1（arginase一1，肝细胞特异性，不能区别肝细胞性肿瘤的性质）；⑦热休克蛋白70(HSP70)；⑧谷氨酰胺合成酶(GS)；⑨甲胎蛋白(AFP)。

（2）肝内胆管癌：①细胞角蛋白CK19、CK7；②黏蛋白一1（MUC-1）。

（3）双表型肝细胞癌：表现为形态学上典型的肝细胞癌可同时显著表达肝细胞癌和胆管癌的标志物，须经免疫组化检查才能做出亚型诊断。

以上为常见的标志物，新兴的生物学特性标志物，其实际应用意义有待进一步验证。

建议10：

现有肝癌标志物在诊断的特异性和敏感性上尚存在不足，有时需与其他组织特异性标志物联合使用。其主要目的是：（1）肝细胞性良、恶性肿瘤之间的鉴别；（2）肝细胞癌与肝内胆管癌以及肝脏其他特殊类型肿瘤之间的鉴别；（3）原发性肝癌与转移性肝癌之间的鉴别（B，I）。

建议11:

CD34免疫组化染色并不直接标记肝脏实质细胞，但可显示不同类型肝脏肿瘤的微血管密度和分布特点：如肝细胞癌为弥漫型、胆管癌为稀疏型、肝细胞腺瘤为斑片型、肝局灶性结节性增生为条索型等，有助于鉴别诊断（B，I）。

2.分子病理诊断

肝癌分子分型是肝癌分子病理学研究发展的方向和趋势，肝癌克隆起源理论认为，肝癌存在单中心（单克隆性）和多中心（多克隆性）两种起源模式。

理论上讲，单中心性复发性肝癌来自首次切除肝癌的残留癌细胞，更适合介入和靶向药物等综合治疗，而多中心性复发性肝癌在本质上属于新生肿瘤，更适合再次手术切除或肝移植。

建议12：

采用分子克隆检测的方法评估多结节性肝癌和复发性肝癌的克隆起源方式，可为临床制订个体化治疗方案提供客观的参考依据（B，I）。

四、病理诊断报告

应突出肝脏专科病理特点，注重回应临床对了解肝癌术后复发病理危险因素的关切。

一般由大体标本描述、显微镜下描述、免疫组化检查结果、其他特殊检查结果、典型病理照片以及病理诊断名称等部分组成。

对临床需要引起重视的肿瘤重要生物学特征或病理学上还有待进一步鉴别诊断的病变等问题，可备注解释或补充说明。

为便于记录和统计临床和病理学参数，也可以在病理报告后附加清单式记录表格。