针刀治疗便秘

便秘是临床常见病症，是消化道多种疾病因素形成的原发性或继发性排便障碍的一类症候群，是由各种原因导致肠道运输功能降低或粪便输出通道受阻等引起。健康人群中约10%的人有不同程度或不同阶段及类型的排便困难。便秘与性别、年龄、职业、膳食结构、饮水量、家族史、文化程度、健康状况等有着显著关系。

一、病因病机：

饮食劳倦，内伤脾胃；气滞血瘀，通降不利；热燥伤津，大肠失濡；阴寒凝滞，运化困阻；虚损耗精，传导无力；年高体亏，运化失润；“关格”、“肠结”，肠腑闭阻等均可引起便秘。

本病病机多为虚实夹杂，因虚致实。糟粕内停肠腑，影响气机运行，导致气滞，加重腑气不通；糟粕不能及时排出体外，导致郁久化热；大便长时间积于肠中，积久则化燥、化热，热伤津液，则致肠道津亏，出现“无水行舟”之状，便秘更为顽固；患者便秘而食少，更兼脾胃本虚，生血乏源，日久则血虚，血虚失润则加重便秘；长时间排便不畅，糟粕存积，影响饮食物的摄入与水谷精微的吸收，日久气虚更甚，形成恶性循环，是便秘长期不愈的原因之一。

二、便秘的诊断

（一）功能性胃肠病罗马Ⅲ诊断标准

1．功能性排便障碍

（1）患者必须满足功能性便秘的诊断标准。

（2）在反复尝试排便的过程中,至少满足以下2条：

①球囊逼出实验或影像学检查存在排出障碍的证据。

②测压法、影像学检查或肌电图显示盆底肌肉不协调收缩(如肛门括约肌或耻骨直肠肌),或基础静息状态下括约肌压力松弛小于20%。

③测压法或影像学检查发现推进力不足。

（3）不协调性排便在反复尝试排便时，盆底肌肉不协调收缩，或基础静息状态下括约肌压力松弛小于20%，但有足够的推进力。

（4）排便推进力不足在反复尝试排便时，推进力不足，伴或不伴有盆底不协调收缩或基础静息状态下括约肌压力松弛小于20%。

2．功能性便秘

（1）必须满足以下2条或多条：

a.排便费力(至少每4次排便中有1次)。

b.排便为块状或硬便(至少每4次排便中有1次)。

c.有排便不尽感(至少每4次排便中有1次)。

d.有肛门直肠梗阻和(或)阻塞感(至少每4次排便中有1次)。

e.需要用手操作(如手指辅助排便、盆底支撑排便)以促进排便(至少每4次排便中有1次)。

f.排便少于每周3次。

（2）不用缓泻药几乎没有松散大便。

（3）诊断IBS的条件不充分。

诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足以上标准。

（二）分类

根据病因分类

(1)器质性排便障碍大肠及肛管本身的解剖异常和器质性病变，或肠外脏器病变使肠道受压，造成粪便运行缓慢或排出受阻。

①先天性肠道疾病：如先天性巨结肠。

②大肠肿瘤、狭窄；肠粘连、肠扭转；巨结肠。

③肠道外疾病：代谢性疾病，如低血钾症、糖尿病的神经病变、尿毒症、卟啉病、癌原性神经病变等；内分泌性疾病，如甲状腺功能低下、甲状旁腺功能亢进、垂体功能低下等；神经肌肉性疾病，如帕金森氏病、脑血管意外、多发性硬化、肌强直性肌营养不良、脊髓肿瘤和损伤、多发性神经纤维瘤、硬皮病、皮肌炎、系统性红斑狼疮等；肠道外肿瘤压迫肛管。

功能性排便障碍功能性排便障碍患者临床表现主要为排便障碍缺乏其它特征性表现，经过各种检查仍不能查出器质性疾病。

①精神性便秘是指由于心理上的因素而引起的便秘,如惧怕排便而主观地抑制排便、情绪波动或主观上忽视便意等。

②泻药性便秘：由于长期应用缓泻药而使肠道产生依赖性而引起的便秘。

③药物性便秘：运用某些药物而引起的便秘,如碳酸钙、氢氧化铝、阿托品等。

④单纯性便秘：由于饮食的质量和数量的变化、生活规律的改变等引起的便秘。

⑤肠易激综合征：以肠功能紊乱为主要表现的一种神经官能症,便秘是其主要症状。

⑥出口梗阻便秘：这类病人的结肠转运功能大多正常，但粪便积在直肠排出困难,表现为便意频繁、排空不全。

⑦结肠慢传输型便秘：是一种结肠传导功能减弱的顽固性便秘，多因肠壁神经丛损伤或肠壁肌肉收缩异常造成。

（三）相关检查方法

1．胃肠通过试验(gastrointestinaltransittest,GITT)。GITT是判断便秘属于结肠慢传输型抑或是功能性出口处梗阻型的一个必要而又简易可行的方法。是一种检测结肠转运功能的方法,观察每段结肠及全结肠的运输时间,可以区别运输缓慢的结肠无力型便秘。

2．肛管直肠测压(anorectalmanometry,ARM)。通过生理压力测试仪检测肛管、直肠内压力和肛管-直肠间的生理反射，获得有关肌肉活动的资料，了解肛管、直肠的功能状态。

3.排粪造影(bariumdefecography,BD)。是对排粪异常者进行病因诊断的一种动静状态结合的检查方法,是诊断功能性出口处梗阻的重要手段。检查前2~3h灌肠2次。清除乙状结肠、直肠内积便,用粘稠的钡剂加适量羟甲维素钠在~ml以充盈至降结肠为准,拍摄静坐、提肛、力排、正侧位共3~4张(拍摄范围应包括耻骨联合、骶尾骨和肛门),然后测量肛直角、肛上距、乙耻距、骶前间距的大小,正常的情况如下：

4．盆底肌电图。评估耻骨直肠肌、外括约肌，记录静息状态、轻度收缩、用力收缩及做摸拟排便动作时的肌电活动，分析其位相、时程、频率及波幅等。

5.球囊逼出试验该试验可了解直肠肛管内的功能和便秘原因等。首先将球囊置于受试者直肠壶腹内，注入39℃左右温水50ml,然后让受试者取习惯排便姿势(坐或蹲)，嘱其尽快将球囊排出，5min内排出为正常。

三、便秘的治疗

一）远治法

脊柱区带割治法：

定位:T1-L5脊柱区带触及压痛条索、结节。

治疗方法：患者俯卧于手术台上,检查患者T1-L5脊柱区带触及压痛条索、结节,龙胆紫定点,局部常规消毒,铺无菌巾。医生戴消毒手套,左手拇指固定病变处,右手持针刀,刀口线方向与阳性反应物方向一致,然后突然用力进针刀,纵行剥离2～3下,将条索和结节切开,进针刀深度达2～3cm,患者有酸胀感或传导感,即出针刀。10天治疗1次,2次为一疗程。治疗1个疗程后统计疗效。

注意事项:

(1)凡患有严重器质性病变,如严重肺、心、肝、肾病、血液病、孕妇等忌用本疗法。

(2)过饥、过饱、过于疲劳禁用或慎用本疗法,以防晕针,若挑治时发生晕厥,应平卧，掐人中、内关等穴位。

(3)严格消毒,割治后3日内,局部不着水,以免伤口感染。

(4)割治后当日避免重体力劳动,禁食辛辣刺激性食物。

治疗依据：针刀医学认为便秘的根本病因是脊柱区带病理变化和电生理线路紊乱所造成。便秘病位在大肠,而支配大肠的交感神经节大多位于脊柱区带内,由于脊柱区带韧带、肌肉、关节囊的病理改变造成对控制大肠功能的交感神经和迷走神经牵拉、卡压,引起该神经的功能紊乱,直接影响大肠功能。另外,这些病理因素发生在大肠的电生理线路上,使电生理线路上的电流量发生变化,也将影响大肠功能,导致本病的发生。针刀治疗便秘是通过松解有关病变的软组织,消除粘连、挛缩、瘢痕、堵塞等病理因素,使受牵拉、卡压的神经末梢生理功能得以恢复,使植物神经功能和电生理线路的电流量恢复正常,从而达到治疗目的。

二）近治法：针刀近治法治疗便秘，一是通过松解内括约肌降低肛门压力，解除直肠颈高压和相对狭窄，解除了内括约肌不弛缓，改善排便状态，二是松解耻骨直肠肌可以松解肛管狭窄,调整耻骨直肠肌的平衡失调，纠正了耻骨直肠肌痉挛、增生所致的肛直角变锐,增大了力排时的角度,扩大了肛管入口口径,从而消除和减轻了梗阻症状。当然，针刀治疗便秘是一种综合治疗，临床中应该结合注射、结扎等。

1）.耻骨直肠肌松解术：

定位:尾骨尖前距肛缘1.5cm中点的皮肤。

治疗方法：右侧卧位,常规消毒,局麻,右手持小针刀选择尾骨尖前距肛缘1.5cm的皮肤位刺入点,沿肛管直肠后侧潜行纵深插入,然后左手食指伸入肛管直肠腔中作引导,首先触及尾骨尖确定是耻骨直肠肌上缘的标志,顺之将其肥厚、痉挛的耻骨直肠肌全束向上托顶,固定在直肠后壁。右手持小针刀从直肠后壁处闭合性纵行切开肥厚的耻骨直肠肌2～3刀,此时左手食指有明显的松弛感,随之用力向后加压,直肠后壁进行钝性扩大,分离扩大已切断的耻骨直肠肌范围,再用双手食指交叉向前后左右进行扩肛,防止术后耻骨直肠肌纤维粘连。从原路退出小针刀,肛门外用塔形纱布固定压迫针眼,术后照常饮食、排便,排便后进行扩肛一次,并换药（图1）。

图1针刀松解耻骨直肠肌图

注意事项：

(1)凡患有严重器质性病变,如严重肺、心、肝、肾病、血液病、孕妇等忌用本疗法。

(2)过饥、过饱、过于疲劳禁用或慎用本疗法,以防晕针,若切剥时发生晕厥，应平卧，掐人中、内关等穴位。

（3）除外肛门松弛、肛周脓肿、炎症、直肠肿瘤。

（4）术前晚清洁灌肠。

（5）术后抗炎止血止痛治疗。

治疗依据：小针刀松解术有效松解了痉挛、肥厚耻骨直肠肌，解除了肛管狭窄,调整耻骨直肠肌的平衡失调，纠正了耻骨直肠肌痉挛、增生所致的肛直角变锐,增大了力排时的角度,扩大了肛管入口口径,从而消除和减轻了梗阻症状,达到治疗便秘目的。

2）.扩约肌松解术：

定位：截石位3点或9点，距肛缘1.5左右。

治疗方法：常规消毒铺巾,用1%利多肛周局麻。在3点或9点处距肛缘1.5cm处,左手食指伸入肛内括约肌间沟部,右手拿斜面小针刀从上述针孔部探入,左手食指做导引,右手闭合性,纵行切断内括约肌,再用钩状小针刀从原路探入,挑断外括约肌皮下部,双手配合,感觉肛门松驰后,出针后两手食指扩肛,使呈环状紧缩的肛管括约肌松弛，止血纱布条填塞肛门,敷料加压包扎（图2）。

图2针刀松解内括约肌图

注意事项：同上。

治疗依据：内括约肌具有消化道环肌层的固有特性,易发生痉挛,肛门内括约肌痉挛，导致出口梗阻。

小针刀松解内括约肌的作用:

①小针刀松解内括约肌可以解除内括约肌痉挛，从而缓解肛门疼痛,

②小针刀松解内括约肌可以降低肛门压力，解除直肠颈高压和相对狭窄，改善排便状态，解除了内括约肌不弛缓，导致的粪便滞留直肠腔内。

③小针刀切断栉膜带和内括约肌，可降低肛管的高压状态,间接减轻直肠前突的程度。

来源：针刀治疗