整理：郁医院
校审：许医院
简要病史：
1.患者胡某，男，50岁，个体户，因“甲状腺癌术后4年，肝癌术后2年余，腹胀、气急10余天”收治入院。
2.体格检查：T36.8℃，P次∕分，神清，精神可，慢性肝病面容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，心率齐，右下肺呼吸音低，两肺未闻及干湿啰音。腹平软，腹壁未见曲张静脉，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。
3.辅助检查：1）肝实质回声增粗不均，右肝低回声结节，请结合临床；2）腹腔积液。
4.腹水常规检查：黄色，浑浊，李凡他试验：阳性（+++），有核细胞数：/ul,中性粒细胞20%，单核巨噬细胞20%，淋巴细胞10%，异常细胞50%。
相关检查：
腹水涂片：
讨论记录：
曾强武老师：好漂亮的图片，淋巴瘤可能，有免疫组化证实更棒！
秦开老师：感觉恶性特征还是比较明显的。
窦心灵老师：像淋巴瘤，最好做流式或免疫组化证实。
张红祥老师：形态像淋巴瘤，需流式、免疫组化等。
刘超群老师：恶性细胞，核仁浓染，浆偏多，癌细胞待排。期待后续图片和检查。
茹进伟老师：倾向恶性细胞-淋巴瘤。
吴振勇老师：好漂亮的图，恶性细胞可以肯定，形态上倾向弥漫大B淋巴瘤细胞。
王峰老师：好漂亮的图，感觉像是淋巴瘤腹水转移。
吕彩云老师：感觉像是淋巴瘤腹水转移。
蒋锦文老师：低分化癌待排除。
赵枫老师：好漂亮的mini小空泡细胞，淋巴瘤转移感觉。
张婴嫱老师：细胞染色质嫩，胞浆偏少，期待更典型的细胞。
吴茅老师：郁台长的图片很清晰。
林慧君老师：图片清晰，细胞浆空泡明显，淋巴瘤首先考虑，结合流式免疫标记检查。
台长补充检查分析
显微镜下看到这些细胞时，我的第一反应是感觉像淋巴瘤细胞。但当看到病人的其他检查结果和临床诊断时，感觉肝恶性肿瘤腹腔转移癌可能性大。于是，我马上联系临床医生，建议给病人加做流式免疫标记和免疫组化等检查。但是由于各种原因，病人选择自动出院，最终未能作进一步检查以明确该类细胞的性质与来源。当时发报告，我们采用了吴茅老师建议的报告模式：涂片可见一类体积较大，核形不规则，核染色质较疏松，核仁明显，胞浆天蓝色透明，量偏多，内含空泡或蜂窝状空泡的异常细胞。肝恶性肿瘤腹腔转移癌首先考虑，淋巴瘤待排，请结合流式免疫标记和免疫组化等检查。临床最后诊断为：肝恶性肿瘤伴肺、淋巴结多发转移。
接下来再和大家一起复习浆膜腔转移性癌和恶性淋巴瘤的相关知识：
浆膜腔转移性癌：多数浆膜周边脏器的恶性肿瘤细胞以直接浸润方式损伤间皮，直接进入浆膜腔，少数肿瘤以转移到浆膜周边组织后突破浆膜而进入浆膜腔。典型的转移癌细胞不仅数量增多，而且形态畸形、体积巨大或大小不一，细胞浆界不清、排列紊乱，所以极易识别。但约有40%的肿瘤性积液的涂片肿瘤细胞形态并不典型，或者肿瘤细胞量很少，部分肿瘤细胞呈现与一般核异质间皮细胞交叉的中介形态（中介细胞）。所谓中介细胞是指分化较好的肿瘤细胞，形态与正常间皮细胞的核异常改变相近，无法直接区分是否为肿瘤细胞，所以正确的图文资料对临床回顾意义重大，临床只有在各种检查作出后才能综合判定浆膜腔是否出现了肿瘤转移。
浆膜积液细胞涂片可见的肿瘤细胞类型有腺癌、鳞癌、小细胞低分化癌等，但一般以浆膜相连的腺组织较多，所以浆膜中出现的转移性腺癌更为多见，可高达95%。未分化癌的细胞浆很少，裸核样改变，所以也不难区分，转移到积液中的鳞癌概率极低。浆膜转移性肿瘤细胞可伴有淋巴细胞、单核细胞、中性粒细胞的增多。一般淋巴细胞增多与肿瘤的免疫紊乱或部分肿瘤坏死物的刺激有关，但其淋巴细胞增生积分会低于结核性胸腹水，若淋巴细胞明显增多有可能同时伴有结核性胸腹水，需要进一步排查淋巴细胞增高的病因。单核细胞增多可能与浆膜腔本身存在的非特异性炎症有关，只有当中性粒细胞明显增多时，病人可能存在肿瘤梗塞或局部损伤引起的继发感染，预后较差。
典型淋巴瘤细胞的形态特点是细胞胞浆较间皮细胞少，浆内有空泡或空泡蜂窝状排列，胞浆较透明，无颗粒或颗粒较少，核形常不规则、有扭曲折叠、分叶、花瓣及多核等异常表现，核染色质粗颗粒状或呈小块状排列，核仁大而明显。该类细胞数量常超出20%，胸腹水的恶性淋巴瘤细胞大多是由胸腔或腹腔内恶性淋巴瘤浸润而来，常伴有纵膈、颈部、腋窝等处的淋巴结肿大。
致谢
非常感谢各位老师积极参与讨论，如有不对的地方，请批评指正！尽管该病例现有的检查结果和临床资料均提示肝恶性肿瘤腹腔转移癌可能性大，但比较遗憾的是该病人由于各种原因没有做流式免疫标记和免疫组化等检查，临床的最终诊断缺少确凿的实验室依据。但通过今天和老师们的讨论和交流，我也学到了很多东西，再次感谢各位老师积极参与和指导。
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