市中医微案例外科术中射频消融，多学科

近期，我外一科病区因“腹痛，发热”收治一位70岁男性晚期肿瘤病人。

该患者年因直肠癌行根治性直肠癌切除术（T4N1M0）+回肠造口。术后一年发现肝脏占位性结节，考虑肝转移性肿瘤，行介入化疗，并转移瘤射频消融术。本次入院检查提示肝左右叶实性结节，右叶结节侵及胆囊，并见结肠肝曲占位。考虑结肠穿孔可能，予积极抗感染治疗，腹痛缓解，病情好转。再次肝肿瘤射频消融术。复查MRI提示肝左叶肿瘤消失，右叶肿瘤无好转。结肠镜检查发现结肠肝曲不规则隆起肿块，占肠周1╱2多。活检病理见腺癌细胞。针对此患者的进一步治疗方案，外一科和放射介入科等进行了详细的多学科讨论。

放射介入科：患者直肠癌术后，发现肝脏多发占位，考虑转移性肿瘤。近年来的研究发现，直径不大于3厘米的肝肿瘤行射频消融术可以取得治愈性根治效果。该患者先后行肝动脉介入治疗及射频消融治疗，肝左叶肿块不强化，提示消融术后失活。但肝右叶肿块仍不均匀强化，有增大趋势，且肝右叶肿块与胆囊底部融合，如果再次消融，近胆囊底部肿瘤无法消融，因为容易发生胆囊穿孔，则肿瘤势必残留。所以单纯消融已经解决不了患者肿瘤病灶了。是否外科进行胆囊及结肠肿瘤，术中再对肝脏肿瘤病灶进行射频消融治疗。

外一科：该患者诊断明确，肝右叶占位侵及胆囊，结肠肝曲癌，直肠癌术后。结合患者多次腹部CT及MRI检查，肝左叶的实性结节经射频消融治疗后已灭活，但肝右后叶实性结节约7×5cm，随增强而不均匀强化明显，且侵及胆囊底部，并与结肠肝曲融合成团，其间无明显间隙。肿瘤与肾周间隙、十二指肠、胆囊三角、肝十二指肠韧带、肝动脉、门静脉等器官结构无侵犯，有明显间隙。该病人已属晚期肿瘤患者。患者肿瘤累及3个器官，却无其他散在转移灶。从既往观点来看，肿瘤一旦发生远处脏器的转移，则无手术指征。但近年来研究发现，结直肠癌发生肝转移，只要肝内转移灶在3-4个之内，且局限，行结直肠肿瘤切除并一期行肝肿瘤切除，可取得比较满意的临床疗效。该患者肝右叶肿块、胆囊及结肠肝曲肿块融合成团，从CT及MRI来看，肿块局部还是比较局限，与周围重要组织器官存在间隙，还是存在整块切除的可能，进行肝肿瘤、胆囊、结肠肝曲联合切除。肿瘤病灶切除后，对于局部肝脏可能残存病灶再在术中超声的引导下进行射频消融，消除肿瘤的效果应该更为有效。当然，病人系再次手术，且4月前发生腹腔感染，腹腔粘连可能比较严重，手术操作难度比较大，存在相当大的风险。

经过多位专家认真而详尽的术前准备，并取得患者家属充分的理解和支持后，于3月3日该患者在全麻下行手术，在术中探查发现肝右后叶肿块7×5cm，侵及胆囊底部，且与结肠肝曲肿块融合成团。与术前放射读片一致。经仔细逐步分离解剖，顺利完成肝右叶肿块、胆囊、结肠肝曲肿块联合切除，升结肠与横结肠吻合术。术后再在术中超声的探查引导下，对肝脏断面可疑残存肿瘤病灶进行射频消融术。该例手术的顺利完成，填补了我院外科复杂肝脏肿瘤手术的空白，也是第一例术中超声引导下的肝脏肿瘤射频消融手术。这是我院外科、放射介入科、麻醉科等多学科团队合作共赢的成果，也是各位医生不断开拓进取，为消除病人病痛不懈努力的结果，也为肿瘤患者争取了手术根治的机会。

外一科

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