临床医学
保险医学
VSbu
不
shi
是
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一
hui
回
shi
事
1案例分析：从甲状腺结节说起
嗯，先举个常见的关于甲状腺结节的例子。
一位女性客户，今年在例行的年度健康体检中发现了甲状腺结节。
在投保重疾险的如实告知中，我提醒了她，这份保单可能会进行甲状腺部位的责任免除，客户非常生气，表示不能认同保险公司责任免除的做法。
就这些非健康体的投保与承保问题，这一次，我与核保部门的老师进行了较为深入的探讨交流。
我：“老师，是不是临床医学和保险医学的评估标准不一样呢？如何与客户解释说，临床医学上目前认为结节没有问题，但是在保险医学上要承担比标准体更高的发病风险？”
核保老师：“临床医学和保险医学其实是两门不同的学科，临床医学讲求的是对症处理，循证医学，针对患者当下的症状进行医治，其目的在于使患者恢复到健康状态或者恢复一定的功能，尽可能恢复到正常生活。
而保险医学，侧重的是对未来风险的评估，根据大数法则的原理，应用数理统计分析方法，进行“病残定位”和“生命预后”的研究。任何人都不可能避免生病或者发生意外，未来无法预测，所以只能根据当下现有情况进行评估。
目前已经存在某些身体隐患或者小疾病的客户，从数据上分析，肯定比当下健康的客户要发生病患的风险要高，但这些隐患和小疾病又不足以使保险完全放弃TA，因此产生了次标准体，可能产生责任除外或者加费的情况。”
我：“任何部位，只要有结节，就会做除外，对吗？”
核保老师：“至于是责任除外，还是加费，主要是根据具体的病种，以这位甲状腺结节的客户为例，甲状腺结节目前确实不存在威胁生命的情况，即便是甲状腺癌也是癌症中最轻微的一种，但结节患者确实是甲癌患者的最高发人群，且甲癌一般对其他器官和身体机能影响相对较小，因此保险公司就规避了这个已知风险进行重疾除外的处理。
如果是血压略高，血糖略高，这类容易影响全身机能的问题，一般就会进行加费处理。
其实我特别理解这位有甲状腺结节情况的客户，估计她去找临床医生诊疗，医生很可能会跟他说，你这个没问题的，没事，不用治疗，定期复查，饮食上注意一下。
所以从临床医学角度，甲状腺结节这个问题并没有很大程度影响到生活，医生不会进行过多的对症处理。
但从保险医学角度，她未来很有可能发生甲癌风险。
如果客户切除结节，恢复良好，且没有其他异常状况，还是非常有机会标体通过核保的。
例如我们有一位女性客户，曾患有乳腺结节，经手术切除，术后病理显示乳腺纤维瘤，此后定期复查乳腺B超都没有发现其他问题，现在已经标体承保了。”
我：“我看到有些体检报告常常出现一些比如“钙化灶”、“增生”这样的字眼，这样的情况算是次标准体吗？”
核保老师：“钙化灶一般是由炎症和结合引起的，多发于肝、前列腺、心肌、肺部等，增生则是细胞分裂活跃而增多的现象，分为生理性和病理性增生，最常见的女性乳腺增生，现代医学就认为它的发生、发展和转归是由于女性激素周期性变化所致，一般属于生理现象。
说到这里，要简单说一下预防医学，这也是一门学科，就好比我们的体检。预防医学、临床医学、保险医学，就有点事前、事中、事后的味道。
我们国家真的是劳苦民族，所以我们大力发展临床医学，治病为主。
但其实，预防医学非常重要，现在开始逐渐受到重视。保险医学目前还只是建立在临床医学基础上的预判。
这位有甲状腺结节的客户，我觉得她之所以生气，还有一个原因，是她被保险公司判定为非健康人群了，她不愿意面对这个。”
我：“是的，大部分客户都觉得自己没病，因为医生说没事儿。”
但是，临床医生说没事儿，核保医学也没事儿吗？
当然，不能。
因为临床医学和保险医学的不同，因此：
1.就医学体检报告里不尽相同的各类异常告知事项，在投保时不告知保险公司或者觉得自己没问题，是存在风险隐患的；
2.核保核赔部门的答复才代表官方意见，保险代理人对核保结果不一定能精确判断，不能将代理人的单方面建议当成标准答案。
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关于如实告知这件事
客户：“还是不体检，什么都不知道的好。”
客户：“如果我不告诉你，你也查不到。医院体检的。”
而其实，
我国《保险法》及相关司法解释对最大诚信原则都有明确规定。
一、投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。
二、投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。
如果进入诉讼环节，除了法院会出具相应文件要求相关部门配合取证外，当事人及其代理人还可以通过法院调查取证。关于个人信息目前可能被调查的渠道：
1.医院病历及档案：年轻健康的身体在投保重疾险时，成本最低，通过率最高，在健康时及时投保，是进行风险防范的最佳时机；2.医保卡使用记录：正确使用医保卡也是非常重要的，不要将自己的医保卡借给他人使用，消费用药以及就诊记录可能被视同为本人记录，这些过往数据在未来的信息化时代中使用时，对自身的利益可能产生巨大影响。
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关于保险医学的正确打开方式
1.如实告知是自己和家人在配置保险时，最安全、也是利益最大化的一种有效手段，为了确保在发生问题时，能够顺利得到保险公司的理赔；
2.在身体健康的状态下，立刻投保，尽早投保，此时投保，对自身风险的转移最为有效及时；
3.在身体部分指标不够理想，并且可逆的情况下，积极调整身体状态，当身体恢复到健康状态时，再向保险公司进行投保申请。再举个激动人心的例子。一位客户，在健康体检时发现轻度脂肪肝，并且连续两次检查都是轻度脂肪肝，保险公司对他的保单做了加费处理。
然而，客户坚信自己的身体可以通过锻炼进行改善，于是开始进行积极的身体锻炼，大半年后的体检结果，轻度脂肪肝已经恢复为正常健康的状态，客户重新申请投保后，保险公司以标准体承保了TA的重疾保单。对于不可逆的疾病，比如糖尿病、高血压等，保险公司会根据检查的相关指标情况和客户的整体身体状况作出核保决定。
用一句话总结今天的文章：
投保要趁早，告知须谨慎；
术业有专攻，行行有门道。
图片来源：某保险公司年理赔数据
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END
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特别鸣谢
客户服务部同仁黄姗老师
给予本文的技术支持
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