结直肠癌规范化诊疗影像篇结直肠癌肝转

专栏，意在通过邀请结直肠癌方向专家学者，分别从结直肠癌筛查、影像学诊断和疗效评估、新辅助治疗、手术治疗等方面进行梳理，探讨学术前沿，分享实践经验，提高诊疗能力，最终推进我国结直肠癌规范化诊疗。

今天的影像篇，我们邀请的是医院饶圣祥教授，概述结直肠癌肝转移的影像诊断与治疗后评价。

结直肠癌是消化系统最常见的恶性肿瘤之一，结直肠癌患者发生肝转移的概率大约为50%。近年来，随着影像学设备的不断发展和辅助/新辅助治疗的广泛应用，影像学检查已成为临床医生应对结直肠肝转移诊断、预测预后、评价治疗效果的重要手段，为结直肠癌肝转移（CRLMs）的规范化诊疗提供精准信息。

结直肠癌肝转移的影像学诊断

临床上，超声、CT和MRI都是结直肠癌肝转移常用的诊断方法，它们在敏感性、特异性和准确性方面各具特色，优势、劣势各不相同。总体来说，对于体积较大、表现典型的肝转移瘤，各种影像学方法均能有效检出、诊断率相近；但对于病灶10mm或表现不典型者，各种方法的检出率差异极大。

01

超声检查

超声检查是结直肠癌肝转移较为经济实用的诊断方法，临床上常用于初筛或常规术后随访。常规超声检查的缺点是操作者依赖性较大，容易漏诊部分位于检查死角的病灶。实时超声造影技术可揭示肝肿瘤的血流动力学改变，其检测结直肠癌肝转移的准确率高达91%，且对直径20mm的病灶，灵敏度依然高达95%[1]。

因此，版《中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》增加了超声造影，作为结直肠癌肝转移高度疑似病例的推荐检查。其缺点是扫描范围小，只能观察其中一个或临近几个病灶，不能显示肝脏全貌。

02

增强CT检查

增强CT检查是目前结直肠癌肝转移诊断和术前分期的首选影像学检查。其优点是扫描范围广，一次扫描可以很好地覆盖整个胸/腹/骨盆，对整个肝脏进行全面分析，能清楚显示每个病灶的主要特征，如大小、边缘、节段性空间分布，同时由于CT的高空间分辨率和各向同性成像，能实现高质量的多平面重建和3D容积再现，清楚显示病灶与血管和胆道结构的关系，且能模拟手术切除，计算余下肝脏的体积（图1A-B）。

但是增强CT对于病灶直径10mm或伴发脂肪肝的情况，其敏感性和特异性均不太理想，特别是经（辅助或新辅助）治疗后，患者肝脏可能出现脂肪样变，影响转移瘤的检出。

图1A

图1B

图1A-B：CT三维重建模拟肝右叶多发结直肠癌肝转移手术切除，计算肿瘤切除后剩余肝左叶体积。

03

MRI检查

目前，MRI是诊断与评价结直肠癌肝转移最准确的方法，敏感性约为91.0%～97.0%。即使对于10mm的病变，仍具有很高的检出率。首先，MRI的高软组织分辨率，能够敏感地发现与肝脏信号存在差异的结节或肿块；其次，多序列成像，如脂肪抑制序列将有效抑制脂肪信号（主要是脂肪肝）的影响，从而提高转移瘤的检出；最后，功能成像扩散加权序列（DWI）可提高诊断转移瘤的敏感性等（图2）[2]。

图2A

图2B

图2C

图2D

图2E

图2A-E：结肠癌肝左叶转移患者，增强CT（图2A）未见明确病灶，MRI各序列显示病灶，尤其扩散加权成像（图2E）病灶显示清晰。

美国国立综合癌症网络（NCCN）指南推荐，结直肠癌肝脏转移瘤拟行局部治疗的术前影像学评估首选MRI，中国指南没有完全认同，分析原因，可能考虑了患者配合程度、经济承受能力及地区发展不平衡等因素。

近年来，特异性MRI对比剂的应用日益引起人们







































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