经颈静脉肝内门体分流术后支架功能障碍的原

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文章来源：临床肝胆病杂志，第5期：p-

作者：中国人民医院消化内科，姚欣，周昊，汤善宏

经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)是指经颈静脉入路从肝静脉穿刺肝内门静脉，在肝静脉与门静脉之间建立门-体分流道，以达到降低门静脉压力、治疗食管胃静脉曲张破裂出血和顽固性腹腔积液等一系列门静脉高压并发症的微创介入治疗技术[1]。因其安全、有效、可重复操作及微创优点，在临床上得以广泛运用。随着操作技术的成熟和支架的不断改进，TIPS术后并发症的发生逐步降低和减轻。在TIPS专用支架引入国内以前，临床上主要采用血管金属裸支架和覆膜支架支撑通道。不同类型的血管支架有其自身特性，加之不同穿刺通道的选择，术后时有支架功能障碍的发生。本研究通过回顾性分析COOK裸支架、Wallgraft覆膜支架和Fluency覆膜支架术后功能障碍发生的原因及处治，旨在进一步提高TIPS的疗效。

1.1研究对象收集年1月-年7月因TIPS术后支架功能障碍入院患者的临床资料。所有患者均为TIPS医院随访发现支架功能障碍。纳入标准：(1)肝硬化失代偿期门静脉高压并发症；(2)腹部肝血管彩超示分流道血流速度cm/s或50cm/s，或分流道直径50%，静脉血流速度20cm/s，门静脉压力梯度≥16cmH2O，上述均提示TIPS支架狭窄或闭塞[2-3]；门静脉高压症复发，即术后再次出现食管胃底曲张静脉破裂出血或排除低蛋白血症后通过低盐饮食和常规剂量利尿药物不能控制的腹水[4-5]；(3)TIPS术中仅使用1枚血管支架(COOK支架或Wallgraft支架或Fluency支架，且直径为8mm；(4)首次置入支架后均使用华法林抗凝，维持国际标准化比值(INR)在2～3[6]。排除标准：经影像学检查确诊肝癌以及有脾切除或脾栓塞术病史者。本研究方医院(医院)伦理委员会审批(批号：科研03)，所纳入患者均签署知情同意书。

1.2设备和材料DSA血管造影设备：AXIOM-ArtistDSA系统(美国GE公司)、MarkⅤ型高压注射器。手术材料：RUPS-穿剌套件、直头多侧孔导管、OptaPro球囊导管、栓塞弹簧圈、Cobra导管(美国Cook公司)和加硬交换导丝、Fluency覆膜支架(美国Bard公司)。

1.3手术方法

1.3.1术前准备所有患者均行血常规、肝功能和PT、AFP等检查；患者术前接受腹部超声造影了解门静脉、支架情况及肝脏有无占位。

1.3.2手术操作右颈部常规消毒后行颈内静脉穿刺，穿刺成功后在X线下将Rups-穿刺系统依次经上腔静脉、右心房、下腔静脉或右肝静脉通过导丝尝试通过原支架通道进入门静脉，TIPS操作参照文献[7]，可能出现以下情况：

(1)原通道狭窄，导丝可通过原支架进入门静脉，门静脉直接造影判断支架狭窄部位、程度及有无新的侧支循环，如有新的侧支循环形成，栓塞侧支循环。选择8mm球囊充分扩张通道，根据门静脉血流及压力情况选择是否需要同轴置入支架。

(2)原通道闭塞，导丝无法通过原支架进入门静脉，行平行TIPS重建分流通道。

术中门静脉压力(PVP)测量操作参照文献[6]，TIPS修正术前测量值为PVP(前)，修正手术后测量值为PVP(后)，单位为cmH2O。

1.4统计学分析应用SPSS22.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，非正态资料以中位数和四分位数间距[M(P25～P75)]表示。3种支架狭窄或闭塞时间比较采用Kruskal-WallisH检验，进一步组内比较采用Mann-WhitneyU检验，修正前后PVP比较采用配对t检验。P0.05为差异有统计学意义。

2.1一般资料共纳入患者54例，其中男47例，女7例，年龄32～72岁，平均(49.41±9.68)岁。TIPS术后支架功能障碍均成功实施TIPS修正术，手术成功率%，患者的一般资料及术后3种支架功能障碍发生情况及处理方式见表1。

表1患者一般资料和术后支架功能障碍发生情况及处理方式

2.2支架功能障碍的影像分析及处理COOK支架功能障碍可发生在肝静脉端、门静脉端和肝实质段(12/29、7/29、10/29)；Wallgraft支架主要发生在肝实质段(15/16)；Fluency支架主要发生在肝静脉端和门静脉端(7/9、2/9)(表1)。54例患者通过球囊扩张或同轴支架置入或平行TIPS处治，通道狭窄患者恢复通畅，闭塞患者成功重建分流道(图1)。

图1支架功能障碍的影像学资料a、b：COOK支架术后24个月，肝静脉端狭窄，同轴置入支架后造影显示分流通畅；c、d：Fluency支架术后12个月，支架呈“直筒状”，肝静脉端“盖帽”完全闭塞，通过平行TIPS成功另建分流通道；e、f：Wallgraft支架术后12个月两端回缩“盖帽”支架完全堵塞，通过平行TIPS成功另建分流通道；g、h：COOK支架术后12个月因穿刺幅度大支架因“金属疲劳”出现折断，通过平行TIPS另建分流通道

2.3支架功能障碍发生的时间3种不同支架狭窄或闭塞时间如图2，其中COOK支架、Wallgraft支架、Fluency支架狭窄或闭塞中位时间分别为17.0、10.0、17.0个月。COOK支架和Fluency支架发生狭窄或闭塞时间晚于Wallgraft支架，差异有统计学意义(P值分别为0.、0.)，而COOK支架和Fluency支架发生狭窄或闭塞时间差异无统计学意义(P=0.)。

图23种支架狭窄或闭塞时间

2.4PVP测定值54例患者全部测得TIPS修正前后PVP，PVP(前)为(34.7±6.4)cmH2O，PVP(后)为(25.6±4.8)cmH2O，PVP(后)较PVP(前)明显降低，2组之间差异有统计学意义(t=13.,P0.)。

TIPS是治疗肝硬化门静脉高压及并发症的有效方法，随着临床上广泛应用，其术后支架功能障碍发生的原因及处理策略逐渐受到重视[8-9]。在国外，随着TIPS专用支架(Viatorr支架)的普及应用，术后支架功能障碍的发生率明显下降[10-12]。在我国，早期患者主要使用金属裸支架如COOK支架，随后Wallgraft支架和Fluency支架逐渐用于临床。其中，Viatorr支架于年10月进入国内市场，尚未普及，因此国内目前TIPS术中仍以COOK、Wallgraft和Fluency支架为主。术后支架功能障碍仍时有发生。

本研究发现，裸支架狭窄中位时间为17个月，最短为1个月，最长为93个月，狭窄或闭塞主要以肝静脉端和肝实质段常见。导致裸支架狭窄或闭塞的原因可根据发生时间分为早期狭窄或闭塞和中远期狭窄或闭塞。早期狭窄或闭塞一般指发生在术后1个月内的狭窄或闭塞，普遍认为支架内血栓形成为主要原因。中远期狭窄的原因可能主要为胆汁漏出引起的炎症反应、穿刺对肝实质细胞的损伤以及血液与裸支架金属直接接触均可激活凝血系统，导致血栓形成[13-15]，或为假性内膜增生从而堵塞分流道[16-17]，此外，也可能与术后抗凝强度不够有关。覆膜支架的应用改善了TIPS术后的分流道通畅率，但支架狭窄或闭塞仍不能完全避免。Wallgraft支架狭窄的中位时间为7个月，最短为5d，最长为37个月，主要以中间狭窄为主。Fluency支架狭窄中位时间为17个月，最短为8个月，最长为35个月，与国外报道[18-20]相似。笔者团队认为，覆膜支架功能障碍可能与支架自身特性以及支架放置位置有一定关系。

COOK支架为自膨式记忆合金支架，整体记忆合金管激光镂刻，开环设计，材质偏软，支架径向支撑力不够，导致分流道易出现塌陷，如支架放置位置不当，支架成角过大，甚至出现狭窄、闭塞甚至支架断裂，常因穿刺门静脉右支支架成角较大，术后回缩移位，导致肝静脉端出现“盖帽”现象。Wallgraft支架由CondMElgiloy合金丝编制而成，闭环设计，支架柔韧，径向力较弱，伸缩性强，在置入该支架后，因支架回缩使支架两端同时出现“盖帽”现象，导致支架内部血流速度明显减慢，发生血流淤滞。同时由于肝实质对支架的径向压迫，进一步增加了肝实质段支架狭窄的发生率。Fluency支架为自膨式镍钛记忆合金支架，包含膨化聚四氟乙烯，为双覆膜支架，支架呈直筒型，支撑力及轴向弹性张力强，因TIPS分流道都具有一定弧度，随着时间推移，支架弹性回缩逐渐变直，若术中支架在肝静脉端释放位置过低或未在门静脉端留够长度，均会导致“盖帽”。通过长期临床应用，笔者团队的经验认为，使用Fluency支架创建TIPS的初始分流道，穿刺出发点应选在进入肝静脉5mm左右，靶点可选择门静脉临近分叉处，置入支架时肝静脉端应完全超出肝静脉开口进入下腔静脉1cm左右，门静脉端应完全进入门静脉主干1cm左右，从而可降低支架的功能障碍。本研究还发现与COOK支架和Fluency支架相比，即使Wallgraft支架放置位置合适，术后肝实质段仍会出现较高狭窄率，这与Wallgraft支架自身柔韧性、径向力弱、伸缩性强具有一定关系。Luo等[21]研究表明，Fluency支架较Wallgraft支架具有更高的通畅率。因此，笔者团队认为，与COOK、Fluency支架相比，Wallgraft支架不适用于TIPS分流道的初始创建。该观点与Clark等[22]和Krajina等[23]的观点一致。

总之，TIPS术后Wallgraft支架功能障碍时间明显早于COOK及Fluency支架，笔者团队建议，TIPS术中不应将Wallgraft支架作为TIPS的分流支架。术中根据具体状况进行选择，球囊扩张术、同轴支架置入术和平行TIPS术均能够修复支架功能障碍，恢复分流道通畅。

参考文献