目的：通过报告经诊治肝上皮样血管内皮细胞瘤1例的诊治过程，并结合国内外已发表文献，讨论本病的诊断治疗及预后，提高对本病的认识；方法：1.经诊治病例报告1例，2.结合近年国内外相关肝上皮样血管内皮细胞瘤论文资料进行讨论（所纳入文献皆经过病理组织学证实）。结果：肝上皮样血管内皮细胞瘤：1.发病特点：病因不明，患者无特定年龄分布,发病率女性高于男性。2.首发症状：主要为上腹部胀痛不适，无特异性症状；3.诊断：确诊主要依靠病理组织学及免疫组化，影像学检查在经典病例具有特异征象，具有相应参考意义。4.治疗：目前尚无统一标准，外科治疗为首选。5.预后：预后不一，尚待大宗病例长期随访。结论：临床工作中需要提高对本病的综合认识，积极诊断和治疗，避免误诊，提高对本病的综合防治。
肝脏；上皮样血管内皮细胞瘤；病例报告
上皮样血管内皮细胞瘤（HE）是一种好发于软组织及多器官的低度恶性肿瘤，其恶性程度及分化介于血管瘤和血管肉瘤之间，由WeissSM等于年首次报道[1]，其中肝上皮样血管内皮细胞瘤(EHE)于年由Ishak等首次报道[2]。目前国内肝上皮样血管内皮细胞瘤病例报道依然较少，且临床诊断困难，治疗缺乏统一标准。近期我院收治本病一例，特此报道，并结合国内外相关文献，进一步分析总结诊断及治疗，以提高对本病的综合认识。
1.病例报告*
患者女，19岁。主诉“间歇性上腹胀痛一年，发现肝占位性病变一周”门诊收住我院。患者于入院前一年无明显诱因出现上腹胀痛，向腰背部放射，每次持续约30分钟，休息或饮水后可缓解。无反酸、嗳气，无恶心、呕吐，未引起患者重视。入院前一周，患者无明显诱因上腹胀痛加重，伴发热，无嗳气、反酸，就诊于当地诊所行输液治疗（具体用药不详），腹痛有所减轻。为求进一步治疗，医院，腹部CT示：肝实质多发低密度占位；胸部CT未见异常；电子胃镜及电子结肠镜未见异常；体检发现乳房肿块并行手术切除，病理回报：纤维腺瘤。为求明确肝实质占位性质，门诊收住我院。
我院各项体液检查未见明显异常，肝功能各项指标正常，乙肝抗原抗体（CMIA法）检测全阴性，丙肝病毒抗体（CMIA法）检测阴性；上腹部CT+增强示：肝实质多发低密度占位；超声示：肝右叶多发低回声肿物；PET/CT示：肝实质内多发类圆形密度减低灶，病灶呈异常高代谢，性质待定，考虑：1.肝内多发脓肿，2.肝内多发转移。
行超声引导下肝穿刺活检术，标本大体：灰白色穿刺组织两条，长分别0.6cm、0.8cm，直径均为0.1cm；镜下所见：送检组织为一些增生的纤维，小血管丰富，其间可见大量梗死的细胞阴影，未见明确异形成分。为行腹腔镜下肝组织切除病理活检，由消化内科转入肿瘤外科，腹腔镜下肝组织切块大体观察：肝5、6段肿物灰黄不整型软组织两块，大小分别0.6*0.5*0.2cm、0.6*0.5*0.3cm；镜下所见：瘤组织由排列密集、紊乱的血管样结构组成，伴有广泛变性、坏死，血管内皮细胞肿胀，核肥大，染色质不均，核仁明显，可见核分裂象，胞浆较丰富，粉染，与周围肝组织分界不清，呈浸润性生长，组织切缘伴有烧灼变性；免疫组织化学染色结果：CK7（-，残留小胆管+），CK19(-,残留胆管上皮+)，Herpar1(-，残留肝细胞+)，SMA(间质弱+)，CD34(+)，CD31(+)，FacterⅧ(+)，Vimentin(弥漫+)，CD10(+)，Ki-67(index：10-15%)；病理诊断：（肝脏5、6段）间叶源性肿瘤；结合临床、影像学资料及免疫组织化学染色结果，高度考虑上皮样血管内皮瘤。
相关单位病理会诊镜下见：主见瘤细胞呈巢索样或散在分布，部分区域见血管样分化，细胞大小不一，胞浆嗜酸或淡染，并见空泡，胞核体大，单核或多核，核形不规整，染色质粗颗粒状，偶见核分裂像，间质富含胶原，伴粘液样变，瘤组织中见多灶性坏死及出血；免疫组化染色分析：CK7(+),Vimentin(+),VⅢ(+),CD31(+),CD34(+),CD10(+),SMA(+),Heppar-1(-),HMB45(-),CK20(-),CK19(-),CEA(-),EMA(-),D2-20(-),S-(-),Ki-67:10%-20%.会诊意见：肝脏符合上皮样血管内皮细胞瘤。
患者肝上皮样血管内皮细胞瘤诊断明确，拟行超声引导下射频消融术，因家属拒绝后续治疗，向家属说明病情后出院，嘱三月后我院门诊复查。出院后未行特殊治疗，三月及一年随访，患者上腹胀痛症状明显缓解，饮食睡眠大小便未见异常，体重无下降，医院CT示肝多发占位形态同前，未见明显扩散及进展。嘱定期复查，继续随访。
图1：CT示肝右叶多发低密度占位，性质不明。图2：肝组织切块病理活检（HE染色x倍）镜下所见：瘤组织由排列密集、紊乱的血管样结构组成，伴有广泛变性、坏死，血管内皮细胞肿胀，核肥大，染色质细，核仁明显，可见核分裂象，胞浆较丰富，粉染，与周围肝组织分界不清，呈浸润性生长，组织切缘伴有烧灼变性。
2.讨论
EHE是一种罕见的低度恶性血管源性肿瘤[3]，可在全身各部位发生[4]，绝大多数病人可在肝脏同时累及两叶，肝外常见累及至肺、腹膜、淋巴结以及骨等组织[5]。原发于肝脏的上皮样血管内皮细胞瘤少见，该病女性发病高于男性，男女比例1:3[6]，发病年龄从12岁至86岁不等，平均年龄约40岁，病因尚不明确，可能与口服避孕药或妊娠、创伤或者病毒性肝炎[5][7][8]等有关。患者常于体检发现后就诊，少数患者临床表现为右上腹不适或隐痛，无特异性首发症状。
该病的影像学表现具有一定的特征性，对比增强的程度与病灶的大小相关，而且CT和MRI对于同一病灶的强化程度也有所不同[7]。现有研究发现[4][9]，早期肝包膜下结节生长逐渐融合成弥散型。目前的研究将HEH分为孤立性结节型、多发结节型和弥散型3类。孤立性结节因其影像表现与肝脏恶性肿瘤及转移癌表现极为相似，故较多发结节型和弥漫型的CT及MRI表现特征性差。典型病例病灶处可见肝包膜回缩征[10]、晕征及靶征[11]、病灶内有钙化。有研究发现[12]，DWI（弥散加权成像）可以很好的对应肿瘤的病理组织学类型，而且平均ADC（表观扩散系数）值在HEH中较肝脏的其他恶性肿瘤类型中明显升高。超声、CT、MRI及PET/CT等其他影像学诊断方法也可协助该病的临床诊断。
因本病少见，且影像学表现形式多样，仅仅依靠影像学征象很难与肝脏其他疾病相鉴别，尤其在患者合并其他肿瘤性疾病时，由于该病影像学表现常类似肝脏转移性病灶，结合上述病例，使得年轻大夫不禁怀疑当地乳腺纤维腺瘤的病理诊断，这无疑造成该病诊治的南辕北辙。病理学及免疫组化为本病确诊手段，EHE镜下瘤细胞多排列密集且紊乱，呈条索状或巢索样分布，细胞形态多呈上皮样、梭形或不规则形，核型肥大不规整，染色质不均或粗颗粒状，瘤细胞胞浆丰富，呈嗜酸性，胞浆内常有含有红细胞的空泡，间质富含胶原，呈粘液样或玻璃样变性。免疫组织化学内皮细胞标志物以CD34、CD31、Vimentin阳性率最高[13]。
本病恶性度低，病程发展缓慢，有学者经过长期追踪，提出原发于肝的上皮样血管内皮细胞瘤转移率为28%，且病死率较高[14]。Ishak等32例病例报告中，其中9例未经治疗，平均存活时间达到9.8年,发病后无干预措施亦能长期存活，目前尚不肯定该病是否具有自身免疫的作用。该病治疗尚无统一标准，由于本病多为肝内多发病灶，手术切除较困难，因此超声引导下射频消融术可考虑作为该病的主要治疗方法，肝移植亦可作为治疗手段。单病灶病例可考虑手术治疗，有研究认为抗血管新生药可作为对手术的补充治疗手段。放化疗亦有效果，有报道行放疗、化疗、手术切除三类治疗手段各1例，患者存活时间分别达3年、19年、15年。该病总体上手术切除或肝移植效果好于其他肝脏恶性肿瘤，且该病预后亦较其他肝脏恶性肿瘤为好。
临床工作中，由于该病发病率低，易误诊，在没有系统的检查前提下肿瘤性质难以确定，尤其在患者合并其他部位肿瘤时，极易将EHE误诊为转移性肿瘤，因而对消化内科及普外科医生无论从临床经验还是诊断思维方面，以及对影像科医生在该病特异征象的把握方面，都提出了更高的工作要求。在诊疗过程中，因本病没有形成明确统一的诊疗规范，应行积极的涉及普外科、消化内科、肿瘤内科、影像科、病理科的MDT及专家讨论，综合多学科意见，并结合患者实际情况，进行精准的疾病干预举措，防止疾病干预过程中的治疗不足或治疗过度。该病发病率低，我国尚缺乏大宗的病例报告，因而一旦发现该病，对患者进行积极持续定期的随访极其必要。临床上需要继续提高对本病的综合认识，积极诊断和治疗，避免误诊，加强对本病的综合防治。
*声明：本文中病例为作者在它院工作时所诊治的患者，本文的创作与发表已征得患者及家属同意，病例资料已获得相关单位授权。
参考文献：
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