甲状腺结节影像检查流程专家共识

本文原载于《中华放射学杂志》年第12期

甲状腺结节临床多见，4%人群体检可触及结节，50%人群行超声检查可发现结节，50%尸检能够发现结节，其中5%的甲状腺结节为恶性[1,2,3,4]。甲状腺恶性肿瘤包括原发性甲状腺癌、转移癌和肉瘤，其中绝大多数为原发性甲状腺癌，日常生活及工作中提及的甲状腺恶性结节多指原发性甲状腺癌。依据组织构成，原发性甲状腺癌分为乳头状甲状腺癌（papillarythyroidcarcinoma，PTC）、滤泡细胞癌、髓样癌及未分化癌，其中PTC占80%~88%[5,6]。经外科手术和I治疗，甲状腺癌的5年生存率达97%[7]，10年生存率达96%[8]，对于低危的PTC，5年和10年生存率可达近%[9,10]。30%~90%的PTC在确诊时伴有颈部淋巴结转移[11]，淋巴结转移是局部复发的重要风险因子，其危害较原发灶更为严重。因此，依据临床资料及影像特征，尽早将少数原发性甲状腺癌从众多的良性结节中鉴别出来，并对其进行分期、预测侵袭性和随访，对制定治疗方案和改善预后均具有重大意义。目前，针对甲状腺结节主要的影像检查方法包括超声、超声引导下细针穿刺细胞学检查（fineneedleaspirationcytology，FNAC）、CT、MRI和核素检查等，这些检查方法各有优势及不足，制定合理的影像检查流程至关重要。为此，中华医学会放射学分会头颈学组和《中华放射学杂志》编辑部组织影像科、核医学科、超声科、内科和外科相关专家，经过多次讨论，形成了此版甲状腺结节影像检查流程专家共识供广大临床和影像医师参考，今后还将根据大家的反馈不断完善和改进。

一、超声检查

1．检查方法：

观察颈部淋巴结时需要7.5MHz或以上频率的探头。受检者仰卧位，观察甲状腺结节的数目、大小、形态、边界、周边声晕、内部回声、钙化、结节内部和周边血供，采用国际7分区法对双侧颈部淋巴结进行评估[12]。

2．优势及不足：

（1）优势：具有价格低、无创、无辐射、实时成像等优势，是甲状腺结节检查和监测的首选检查方法。（2）不足：对操作者的习惯和经验依赖性强；对中央组、上纵隔组和咽后间隙组淋巴结转移的评估受限；对胸骨后甲状腺病变、滤泡性结节、较大甲状腺结节以及评估其与周围结构的关系受限[13,14]；对孤立性粗钙化和厚壁环形钙化的判断存在一定困难[15,16]。

3．良、恶性结节的主要声像图征象：

（1）良性结节：形态规则、等高回声、有声晕、囊性为主、海绵状外观、周围环形血流和弹性评分为1~2级（4级评分法）。（2）恶性结节：实性为主、低或极低回声、形态不规则、前后径/横径≥1、有微钙化、中央血流模式、频谱多普勒阻力指数（resistanceindex，RI）≥0.75，弹性评分为3~4级（4级评分法）[17,18,19,20,21,22]。

4．颈部淋巴结转移的声像图征象：

低回声（PTC转移可为高回声）、最小径/最大径≥0.5、淋巴门回声消失、囊性变、有微钙化、血管杂乱。淋巴结最小径是预测转移的重要征象，一般5mm[21,22,23,24,25]。

二、FNAC

1．检查方法：

受检者取仰卧位，术前超声确定靶结节位置及进针路线。选取22~25G穿刺针，在超声引导下，穿刺针达到预定部位后，反复提插穿刺针活塞，以便获取更多的细胞标本。

2．优势及不足：

（1）优势：FNAC诊断甲状腺非滤泡性结节具有高度特异性，可取得细胞学标本，被视为甲状腺结节性病变诊断的金标准[13]。（2）不足：FNAC对粗钙化、环状钙化、滤泡性结节和囊性结节检出率不高[15,26]。

三、CT

1．检查方法：

受检者取仰卧位，头部充分仰伸，双手尽量向足侧拉伸。扫描范围从颅底至主动脉弓水平。层厚3.0~5.0mm。根据需要进行不同层面重建，重建层厚≤1.0mm。增强扫描采用高压注射器以2~3ml/s流率经肘部静脉团注对比剂80~ml，注射对比剂后45~55s行单期扫描，25~30s及45~55s后行双期扫描。

2．优势及不足：

（1）优势：对操作者的经验依赖性小；可对中央组淋巴结、上纵隔组淋巴结和咽后间隙组淋巴结进行观察；可对胸骨后甲状腺病变、较大病变以及其与周围结构的关系进行细微观察；通过观察强化程度可对滤泡性病变进行初步判断；有利于观察环状钙化内部与周围甲状腺组织，判断病变良、恶性，有利于预测孤立性粗钙化的良、恶性。（2）不足：射线暴露；价格相对较高；软组织分辨率较低，不适用于最大径≤5mm结节及弥漫性病变合并结节的患者；碘过敏、甲状腺功能亢进及术后短期内需行I治疗是CT检查禁忌证；无法对淋巴结内微转移及最大径5mm的淋巴结性质进行判断。

3．良、恶性结节的CT征象：

（1）良性结节：边界清晰、形态规则、有囊变，增强后边界较平扫清晰、高强化[27]。（2）恶性结节：边界模糊、形态不规则、有"咬饼"征及微钙化，增强后边界较平扫模糊[28,29]。

4．颈部淋巴结转移的CT征象：

高强化（CT值≥40HU）、淋巴结最小径/最大径≥0.5有囊变、微钙化、簇集状淋巴结（同组淋巴结≥3枚）[29,30,31]，淋巴结大小的阈值同超声。

四、MRI

1．检查方法：

（1）设备及体位：采用1.0~3.0TMR设备，高分辨率多通道环形线圈。患者取仰卧位，扫描过程中勿吞咽。（2）扫描参数：行横断面快速自旋回波T1WI、T2WI和冠状面T2WI扫描。层厚3.0~4.0mm，层间距0~1.0mm，FOV22cm×22cm。DWI采用多b值（如、、s/mm2），层厚4.0mm，层间距0~1.0mm，FOV22cm×22cm。动态增强扫描采用高压注射器以2~3ml/s的流率注射对比剂0.1mmol/kg体质量，注入对比剂后立即行连续动态增强扫描，每个期相的扫描时间为3~5s，共采集30~个期相，扫描时间3~5min。

2．优势及不足：

（1）优势：对操作者的经验依赖性小；无射线损伤；对中央组、上纵隔组和咽后间隙组淋巴结的判断较好；通过多方位、多参数成像，可更好地观察胸骨后甲状腺病变、较大病变与其周围结构的关系、病变内囊变和出血等情况；可通过动态增强扫描、DWI等功能成像对结节良、恶性进行较准确评估。（2）不足：分辨率不高，仅适用于最大径1cm的结节检查；MRI检查禁忌证较多，如病情危重、幽闭恐惧症及有心脏起搏器者；对钙化不敏感，影响对良、恶性结节和淋巴结转移的判断；检查时间长，易受呼吸和吞咽动作影响。

3．良、恶性结节的MRI征象：

（1）良性结节：边界清晰、形态规则、有囊变，增强后边界较平扫清晰、高强化，速升速降型的灌注曲线、较高的ADC值[32,33,34]。（2）恶性结节：边界模糊、形态不规则、"咬饼"征、增强后边界较平扫模糊、渐进型的灌注曲线、较小的ADC值[32,33,34]。

五、核医学检查

1．检查方法：

静脉注射高锝酸盐99mTcO4－后20min显像（平面显像活度为74~MBq，断层显像活度为~MBq）。使用单光子发射计算机断层成像（singlephotonemission







































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