规培朋友看过来核医学病例及解析01

作者：医院核医学科郭烽赵文锐

病史及检查目的：

患者于7个月前无明显诱因开始出现间断刺激性呛咳、咳白色粘痰，伴轻度胸闷。6个月前气管镜下行左下叶开口处气管肿物活检，组织病理检查结果提示小细胞癌。同期胸部CT、腹部超声及MRI发现左侧锁骨下、纵隔、左肺门多发异常肿大淋巴结，左侧少量胸水；肝内多发实性结节，以上均考虑肿瘤转移。随后开始EP方案低剂量化疗，共化疗6周期。此次为进一步治疗方案的确立，行骨显像检查。

图1：全身骨显像

图2：胸部SPECT/CT

图3：胸部SPECT/CT

图4：胸部CT

影像所见：

99mTc-MDP全身骨显像见左侧第5肋软骨头、11后肋及胸骨及放射性分布增高影，其余骨骼未见明显异常（图1）。但加做胸部SPECT/CT后，见胸骨、脊柱多个椎体异常密度改变，胸骨可见放射性分布异常增高，脊柱多个椎体放射性分布未见明显放射性分布异常浓聚或减低（图2-4）。

诊断：

全身多发骨转移

诊断依据：

1.患者小细胞癌诊断明确，且有广泛血行及淋巴转移史。胸部CT、腹部超声及MRI发现左侧锁骨下、纵隔、左肺门多发异常肿大淋巴结，左侧少量胸水；肝内多发实性结节，均考虑转移，骨亦有转移可能。

2.常规全身前、后为骨显像示多个肋骨、胸骨骨血运代谢代谢异常增高，为多骨受累，首先应考虑骨转移性病变可能。

3.胸部SPECT/CT示:肋骨及胸骨病灶可见骨质密度异常改变，此外胸椎亦见多发骨质密度异常改变，符合骨转移表现。

病例相关知识点：

1.有关骨显像阴性的骨转移

99mTc-MDP在骨骼中的聚集主要取决于骨局部血流状况、骨无机盐代谢的活跃程度、骨交感神经状态及成骨过程变化。全身骨显像是一种临床应用最为广泛、灵敏度高的骨转移瘤检测方法，但仍有约2～5%骨转移瘤患者骨显像呈阴性而X线、CT检查呈阳性改变，这是由于这些转移灶的骨代谢没有明显增高，往往发生在一些纯溶骨肿瘤，这些肿瘤包括甲状腺癌，肾透明细胞癌，网状细胞肉瘤、成神经细胞瘤、恶性组织细胞增多症和多发性黑色素瘤等，在诊断中需考虑到这些病变可能的阴性结果。

根据临床或病理情况，骨显像假阴性常见于：（1）骨骼病变处于静止期时，无机盐代谢及成骨反应接近静止，此时X线、CT上有明显病变特征，而骨显像可表现为正常；（2）病灶呈完全溶骨性改变且体积较小时，此情况常见于多发性骨髓瘤，但上述提到的溶骨性转移瘤亦可见。此时骨显像可表现阴性，而CT或MR对病灶的检出具有优势；（3）骨髓转移，MR对骨髓转移的检出具有很高的灵敏度，可探测骨显像不能发现的病灶；（4）某些刺激白细胞增生的药物均可使全身骨髓摄取明显增高，使病变处于“隐形”状态，难于探测。

2.放、化疗对转移性骨肿瘤的影响：

转移性骨肿瘤细胞受到放射线和化疗药物的作用后，病灶在一段时间内发生一系列变化，对放化疗敏感的瘤细胞首先被抑制或杀死，病灶处破骨活性减少，随后通过成骨活性增强而使骨逐渐愈合，一般在放疗后3～6周，骨质破坏的地方重新开始出现钙化，2～3月时钙化达到高峰。某些肿瘤如乳腺癌等骨转移灶在经过放疗或化疗治疗后1个月左右的时间内，有15%～20%的患者病灶处因局部血供仍有增加、修复性新生骨骨盐代谢活跃及治疗后短期内炎性反应仍表现放射性摄取增加，甚至少部分患者可能出现新的病灶（即“闪烁现象”），而随着治疗后时间的延长，一般在开始治疗3月后，这些病灶放射性摄取逐渐减少、消退。

3.SPECT/CT在骨显像中的应用：对于全身骨显像表现不典型或者阴性，而临床高度怀疑转移患者，应考虑加做SPECT/CT；其一方面较平面显像具有更好的空间分辨率和检出灵敏度，同时可通过CT影像提供解剖结构学征象，为诊断提供更多信息。在影像诊断中，首先一定要了解临床的需求及目的，做到有的放矢。其次因影像诊断的间接性，工作中常见“同影异病、同病异影”，所以一定要紧密结合临床，尤其是利用临床提供的其它影像学资料，发挥各自优势，做到相辅相成，优势互补。

小结：

对于骨显像阴性的骨转移病灶，使用SPECT/CT技术，将其解剖与代谢特特征结合，可以弥补全身骨显像的不足。对于SPECT/CT普及的今天，我们要善于利用手中的“武器”，通过CT的定位及定性诊断解决问题。

参考文献：

1.UtsunomiyaD,ShiraishiS,ImutaM,eta1．AddedvalueofSPECT/CTfusioninassessingsuspectedbonemetastasis:







































北京中科白癫疯
中科白癜风医院喜迎国庆