病例简介
病史
患者男性，43岁，年9月无明显诱因出现大便间断带血，无发热、腹痛、腹泻。医院考虑“痔疮”并给予治疗，症状无缓解。年8月患者出现大便4～5次/天，不成形、带血。医院结合肠镜、活检病理以及正电子发射计算机断层扫描（PET）-CT的结果考虑为直肠癌肠周淋巴结转移、肝转移，遂来我院就诊。
入院检查及诊断
体格检查一般情况好，浅表淋巴结无肿大，直肠指检未触及肿物，退指指套带血。
血清学检查癌抗原（CA）.84ng/ml（0～37ng/ml），癌胚抗原（CEA）10.20ng/ml（0～5ng/ml），CA.U/ml（0～20U/ml）。
腹盆腔CT直肠中下段可见长度约6cm不规则肠壁增厚，累及3/4周至全周，最大厚度约1.5cm，黏膜面不规则分叶状，外缘毛糙。直肠及骶前间隙多发结节，大者约1.1cm。肝脏多发低密度灶，大者约0.9cm，部分边界清晰锐利，部分边界不清。考虑直肠中下段癌，侵犯外膜，伴肠周及骶前多发淋巴结转移；肝脏多发低密度灶，部分为囊肿，部分警惕转移瘤（图1）。
腹部磁共振扫描（MR）肝右叶边缘可见异常信号小结节，约0.7cm，边缘不规则，T1WI/DUAL为低信号，T2WI/FS为高信号，增强扫描环状强化。余肝另可见多发结节，边缘清楚，增强扫描无明显强化。考虑：①肝右叶结节，转移瘤可能性大；②余肝多发囊肿。
诊断直肠腺癌pT3N2M1Ⅳ期、肝转移瘤、盆腔淋巴结转移。
第一次MDT查房
查房意见鉴于患者直肠癌病灶为局部晚期，侵犯外膜，伴肠周及骶前多发淋巴结转移，且患者目前无明显梗阻、出血等急性症状，拟先行术前放疗以降低术前分期、提高手术切除率，再行直肠病灶及肝转移病灶同期切除。
治疗过程患者于年10月14～18日行术前放疗，方案为25Gy/5F/5D。
放疗1月后，患者复查盆腔MR：直肠病变较前缩小，但仍有肿瘤残存；骶前、直肠系膜多发肿大淋巴结较前缩小。复查腹部MR：①肝左外叶、尾状叶及肝右叶被膜下新发结节灶，考虑新发肝多发转移瘤；②原肝右前上段转移瘤较前增大，考虑转移瘤进展。
第二次MDT查房
查房意见患者放疗过程中出现新发肝转移瘤及原转移灶进展，考虑目前病情尚不稳定，不除外其他肝脏微小转移灶可能，术后复发风险较大。建议进一步化疗以提高手术切除率、减少术后复发，但应注意严密复查，适宜时行手术切除。
治疗过程患者于年12月12日～年1月22日行XELOX方案化疗2周期，具体方案为奥沙利铂mg、d1+卡培他滨早1.5g、晚2.0g、d1-14，21天为1周期。化疗期间无骨髓抑制及消化道反应。化疗后复查盆腔MR：直肠中段癌变范围进一步缩小，骶前、直肠系膜多发肿大淋巴结进一步缩小。复查腹部MR：①肝多发转移瘤较前减少、缩小。②肝多发囊肿，同前。
第三次MDT查房
查房意见患者对XELOX方案敏感，无新的肝转移灶出现；阅片后提示肝转移灶缩小明显，进一步化疗可能致转移灶过小而在术中被遗漏，故建议患者手术。
手术治疗患者于年2月13日在全麻下行直肠癌前切除+肝多发转移瘤切除术。术中探查发现原发肿瘤位于直肠中段，浸透浆膜达肠周脂肪，肠壁及肠系膜可及数枚结节；肝脏探查结合术中超声发现肝内转移瘤共6个（图2）。对全部6个病灶均行原发切除，切除后再次行术中超声确认无残留病灶。
术后病理报告直肠浸润溃疡型中分化腺癌，肿瘤细胞中度退变，符合中度治疗后改变。肿瘤浸透肌层达肠周脂肪，可见神经侵犯。上切缘、下切缘及环周切缘未见癌。淋巴结转移性癌（7/20），肝脏6枚结节均见腺癌浸润。
术后病理分期pT3N2bM1期。
转归术后患者恢复良好，顺利出院。
MDT讨论荟萃
直肠癌局部新辅助放疗的选择
直肠癌目前有两种新辅助放疗方式：短程放化疗（SCRT，单次剂量5Gy、5d，放疗结束后2d～1w手术）和长程CRT（单次剂量1.8～2.0Gy、25～30d，放疗结束后4～8w手术）。长程CRT能有效提高转化率，使初始无法切除转化为可切除，患者获得手术机会；而SCRT更快捷、方便，依从性良好、急性毒副作用更低，从而降低局部复发率和远处转移率，该患者采用了此方案。
如何把握手术时机
结直肠癌肝转移患者手术时机的选择应由MDT讨论决定，手术原则在于能够R0切除所有业已发现的病灶并保留足够的残肝体积。对于术前新辅助治疗的患者，应严密随访并提交MDT讨论，一旦达到切除标准就应积极手术；因为过多的新辅助治疗不但增加术后并发症的发生率，更可能使转移灶过小而增加术中切除的难度，甚至遗漏病灶。
处理肝转移灶，术中超声地位重要
研究表明，术中B超在发现肝转移瘤方面的敏感性及特异性均优于CT及MRI，尤其对于肝实质深部较小病灶更有优势。本例患者术前影像学检查发现肝转移灶4枚，但术中超声检出6枚，最小0.6cm，且均经病理证实为转移瘤，可见其对于此类患者治疗的重要性，因此推荐作为术中常规措施。
总结
结直肠癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，50%的患者会出现肝转移，目前结直肠癌肝转移强调个体化综合治疗及多学科联合查房。如何在不同的新辅助治疗方法中制定出最合适的治疗方案、把握确切的手术时机、在治疗过程中确保肿瘤及转移灶的彻底切除，这些问题一直困扰着医疗工作者。本例通过新辅助放疗、新辅助化疗及术中超声指导下手术切除，最终完整地处理了患者的直肠原发灶和6个肝转移灶，整个过程充分体现了MDT讨论和个体化综合治疗在结直肠癌肝转移疾病中的重要意义。
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