中医传染病学病毒性肝炎二

真题演练

A1型题

1.下列有关病毒性肝炎的叙述，正确的是

A.甲型肝炎可呈慢性经过

B.乙型肝炎一般无慢性经过

C.丙型肝炎易演变为慢性

D.丁型肝炎一般不演变为慢性

E.戊型肝炎可呈慢性经过

2.下列有关重型肝炎的叙述，正确的是

A.重型肝炎的病死率较低

B.急性重型肝炎的病程一般不超过14天

C.急性重型肝炎和亚急性重型肝炎的主要区别是后者肝性脑病出现较早

D.慢性重型肝炎是指重型肝炎的病程超过24周

E.在我国以HBV感染所致者最多见

答案：CE

知识点总结

病毒性肝炎（二）

考点六临床表现

各型肝炎潜伏期不同，甲型肝炎平均为4周(2~6周),乙型肝炎平均为3个月(1-6个月),丙型肝炎平均为40天(15-天),丁型肝炎为4~20周,戊型肝炎平均为6周(2~9周)。

1.急性肝炎

(1)急性黄疸型肝炎

①黄疸前期(持续数日至2周,平均1周),起病急,主要以消化道症状及乏力最常见。

流感样症状:畏寒、发热、头痛、乏力。

消化道症状:纳差、厌油、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。

期末:尿液变为浓茶色。

体征:可有右上腹叩击痛。

②黄疸期(持续2-6周),出现肝细胞性黄疸表现。

黄疸加深阶段,消化道症状重;黄疸减退阶段,消化道症状减轻。

大便颜色变浅、皮肤瘙痒、心动过缓、肝大,部分有轻度脾大。

③恢复期(持续数周至4个月,平均1个月),症状消失,肝、脾回缩,肝功能复常。

(2)急性无黄疸型肝炎

①可发生于五型肝炎中任何一型,发生率远高于黄疸型,成为更重要的传染源。

②无黄疸,但可转为黄疸型。

③症状较黄疸型为轻。

④多数病例只有ALT活力增高。

⑤患者能保持一定的工作能力且可迅速恢复;少数转变为慢性,常由于未能及时休息治疗所致。

(3)急性肝炎各型临床特点

①甲、戊型:起病相对较急,有明显症状;急性黄疸型肝炎较多,戊型病情较重;不转化为慢性肝炎。

②乙、丙、丁型:起病相对较慢,无明显症状;黄疸发生率相对较低;可转化为慢性。

2.慢性肝炎

肝炎症状持续或反复发作病程超过6个月者,按病情轻重分为轻、中、重度,只有乙、丙、丁型肝炎病毒可引起慢性肝炎。

(1)轻度

症状:轻度乏力、消化道症状、低热等。

体征:可有轻度脾大。

实验室检查:ATL反复轻度升高。

预后:大多恢复,少数转为中度。

(2)中度

症状:明显(消化、神经系统症状)。

体征:肝脾大,质地Ⅱ度,可有肝掌、蜘蛛痣。

实验室检查:A/G比例、肝纤维化指标异常,自身抗体阳性。

(3)重度

症状进一步加重,并出现早期肝硬化的表现。

症状:乏力、食欲不振、腹胀、尿黄、便溏。

体征:肝病面容、肝掌、蝴蛛痣、脾大。

实验室检查:ALT和/或AST反复或持续升高,白蛋白降低或A/G比值异常,丙种球蛋白明显升高。

除前述条件外,凡白蛋白≤32g/L,胆红素大于5倍正常值上限,40%凝血酶原活动度＜60%,胆碱酯酶U/L,四项检测中有一项达上述程度者即可诊断为重度慢性肝炎。

3.重型肝炎

五型均可引起重型肝炎(占0.2%~0.5%),以HBV或肝炎病毒的重叠感染为多见。

临床特点:进行性加深的深度黄疸伴严重的消化道症状和极度的乏力、胆酶分离、PTA≤40%。

症状:高度乏力、纳差、黄疸、出血倾向。

体征:肝浊音界缩小、腹水征阳性、高度黄疸、大片淤斑。

并发症:出血倾向(皮肤黏膜出血、消化道出血);腹水(胸水);肝肾综合征;肝性脑病;肝肺综合征;严重感染;电解质紊乱;酸碱失衡。

急性

重型肝炎

亚急性

重型肝炎

慢性

重型肝炎

两周内出现极度乏力,消化道症状明显,迅速出现Ⅱ度以上肝性脑病,肝脏缩小,凝血酶原时间延长,PTA≤40%

急性起病,15天~24周出现重型肝炎表现,凝血酶原时间明显延长,PTA≤40%,黄疸迅速加深,每日上升≥17.1μmol/L或血清胆红素大于正常值上限的10倍

脑病型:首先出现Ⅱ度以上肝性脑病

腹水型:首先出现腹水及相关表现

临床表现同亚急性重型肝炎,有慢性肝病的病史、临床症状和体征,以及实验室指标改变

根据病情的严重程度,亚急性重型和慢性重型肝炎可分为早、中、晚三期。

①早期:患者有重型肝炎的表现或已经病理学证实,但未发生明显的脑病,亦未出现腹水。

②中期:有Ⅱ度肝性脑病和/或明显腹水或出血倾向,20%PTA≤30%。

③晚期:有难治性并发症,如肝肾综合征、消化道大出血、严重出血倾向(注射部位淤斑等)、严重感染,难以纠正的电解质紊乱或Ⅲ度以上肝性脑病、脑水肿,PTA≤20%。

年制订的《肝衰竭诊疗指南》将肝衰竭分为四类:

①急性肝衰竭:起病急,发病2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病。

②亚急性肝衰竭:起病较急,发病15日-26周内出现肝衰竭症候群。

③慢加急性(亚急性)肝衰竭:在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿。

④慢性肝衰竭:出现腹水或门静脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等。

4.淤胆型肝炎

以肝内胆汁淤积为主要表现的一种特殊类型。

症状:皮肤瘙痒,大便灰白。

体征:有明显肝脏大。

实验室检查:肝功能检查血清胆红素明显升高(常高于正常值10倍),以直接胆红素为主,PTA60%或应用维生素K肌内注射后1周可升至60%以上,血清胆汁酸、谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、胆固醇可明显升高,黄疸常持续3周以上,并除外其他原因引起的肝内外梗阻性黄疸者,可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎或肝硬化基础上发生前述临床表现者,可诊断为慢性淤胆型肝炎,预后差。

5.肝炎肝硬化

早期肝硬化须依靠病理诊断,B超、CT或MRI及腹腔镜等检查有辅助诊断意义。

凡慢性肝炎患者具有肯定的门脉高压证据(如腹壁及食管静脉曲张、腹水),影像学检查肝脏缩小、脾脏增大、门静脉增宽,且除外其他引起门静脉高压原因者,均可诊断为肝炎肝硬化。

(1)肝炎肝纤维化

主要根据组织病理学检查结果诊断,B超检查结果可供参考。肝纤维化的血清学指标如透明质酸、Ⅲ型前胶原、Ⅳ型胶原、层连蛋白等指标与肝纤维化有一定相关性,但不能代表肝组织纤维沉积的量,更不能代替肝穿刺活组织学检查。

(2)肝炎肝硬化

是慢性肝炎的发展结果,肝组织病理学表现为弥漫性肝纤维化及假小叶形成。

①代偿性肝硬化:指早期肝硬化。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状,但无明显肝功能衰竭表现。血清白蛋白降低,但仍≥35g/L,胆红素≤35μmol/L,PTA60%。血清ALT和AST轻度升高,AST可高于ALT,γ-谷氨酰转肽酶可轻度升高。可有门脉高压症,如轻度食管静脉曲张,但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。

②失代偿性肝硬化:指中晚期肝硬化。有明显肝功能异常及失代偿征象,如血清白蛋白35g/L,A/G1.0,黄疸明显,胆红素35μmol/L,ALT和AST升高,凝血酶原活动度60%。患者可出现腹水、肝性脑病及门脉高压引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。

肝硬化的影像学表现:B超检查可见肝脏缩小,肝表面明显凹凸不平,呈锯齿状或波浪状,肝边缘变钝、肝实质回声不均、增强,呈结节状,门静脉和脾静脉内径增宽，肝静脉变细,扭曲,粗细不均,腹腔内可见液性暗区。

6.隐匿性慢性乙型肝炎

血清HBsAg阴性,但血清和(或)肝组织中HBVDNA阳性,并可有慢性肝炎的临床表现。除HBVDNA阳性外,患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc阳性,但约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者的血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。

7.HBV携带者

(1)慢性HBV携带者

多为处于免疫耐受期的慢性HBV感染者。血清HBsAg和HBVDNA阳性，HBeAg或抗-HBe阳性,1年内连续随访3次以上,血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查无明显异常。

(2)非活动性HBsAg携带者

血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性,HBVDNA低于最低检测限,1年内连续随访3次以上,ALT均在正常范围,肝组织学检查病变轻微。

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编辑：青柠