门静脉癌栓的血管介入治疗策略

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门静脉癌栓（portalveintumorthrombus,PVTT）被视为肝癌治疗不良预后的首位独立危险因素[1-2]。根据巴塞罗那-临床肝癌分期，伴PVTT的肝癌患者被列为晚期即进展期肝癌，目前对PVTT的治疗，虽然尚无统一标准或规范，但有多项报道认为放射性粒子链置入可以有效控制门静脉癌栓，提高肝癌合并门静脉癌栓患者的生存期[3-5]。本文就一例肝癌合并门静脉癌栓行经皮肝穿刺入路采用门静脉粒子链联合支架置入术的血管介入治疗策略进行探讨，旨在为门静脉癌栓的治疗提供临床依据。

临床资料

患者男，47岁，以中上腹部胀痛11日，腹痛减轻2日为主诉入院，入院查乙肝病毒抗原和病毒DNA明显增高，甲胎蛋白明显增高。患者查上腹部增强CT提示：肝脏表面呈波浪样改变，左右叶比例协调，肝裂增宽，肝右叶密度减低区，范围约*95mm，增强扫描可见动脉期中等程度强化，门脉期及平衡期强化程度低于肝实质；门脉期及门脉右支可见充盈缺损，其周围见多发小迂曲血管影。肝胃间隙可见多发侧支静脉形成；肝内见多发小圆形低密度灶，界尚清，增强扫描无强化；胆囊形态不规则，胆囊壁无明显增厚，囊内未见异常密度影。胰腺形态正常，未见异常密度，胰管无扩张，胰腺周围结构清晰。脾脏明显增大，脾门区见一结节，强化方式与脾脏相近。盆腹腔多量积液。腹膜后及腹腔见多发小淋巴结，稍大者径约10mm。增强CT诊断：肝右叶占位，符合肝细胞癌改变；门静脉及门脉右支充盈缺损，考虑癌栓可能；肝门区静脉海绵样变性；肝内读多发小囊肿；肝硬化；脾大；副脾；盆腹腔积液；腹膜后及腹腔多发小淋巴结。查肝血管门脉重建CT提示：门脉主干及左后支、脾静脉及肠静脉上静脉管径增宽，较大径约22mm；肝门区见多发增粗迂曲血管影；门脉主干、门脉右支、脾静脉近段管腔内见条片状低密度充盈缺损。肝左中右静脉及下腔静脉走行自然，未见明确充盈缺损。重建CT诊断：门脉高压改变，伴侧枝循环形成；门脉主干、门脉右支、脾静脉近段管腔内充盈缺损，考虑栓子形成。影像所见如图1-3。

图1-3:门静脉及门脉右支充盈缺损，癌栓可能

结合病史和辅助检查，患者原发性肝癌合并门静脉主干及分支癌栓诊断明确，且已导致门静脉高压及肠道淤血等相关症状，有行门静脉成形和粒子链置入术治疗指征以开通门静脉，如造影可见曲张血管，可行栓塞治疗降低出血风险。完善术前准备后给予患者局麻下行门静脉造影+门静脉粒子链+门静脉支架置入术：患者取仰卧位于DSA机床，剑突下区域常规消毒铺手术巾，2%利多卡因5ml于剑突下麻醉生效后，持PTCD穿刺针尝试穿刺门静脉左支成功，造影明确后交换进入5F血管鞘，注入20ml肝素盐水。经血管鞘造影可见门静脉左支显影，门静脉主干未见明显显影，可见大量充盈缺损影,门静脉海绵样变性（如图4-7）；泥鳅导丝配合4F椎动脉导管成功通过门静脉主干并进入肠系膜上静脉，造影明确后交换进入Amplaz导丝及7F长鞘，径鞘造影可见远端肠系膜上静脉显影良好，未见明确异常侧枝曲张血管显影；明确癌栓段后经椎动脉导管进入粒子链于癌栓段中（如图8-11），再沿导丝置入12mm*80mmELuminexx血管支架（Bard，USA）覆盖门静脉癌栓段，成功释放支架后再经鞘管造影可见门静脉支架内通畅，且可见肠系膜静脉回流通畅；微导管配合椎动脉导管置入4mm*3.7mm微弹簧圈2枚（BostonScientific，USA）、4mm*2mm微弹簧圈2枚（COOK，USA）及3mm*3.3mm微弹簧圈2枚（BostonScientific，USA）栓塞肝脏穿刺道，撤出血管鞘并于剑突下穿刺点加压包扎。术毕，手术顺利，术中患者生命体征平稳，术后安返病房。

图8-11:门静脉癌栓段置入粒子链

讨论

以往对门静脉癌栓的传统开刀手术治疗，因PVTT侵及范围广致手术难度增大，以及继发一系列如门静脉高压、食管胃底静脉破裂出血、顽固性腹水、肝功能的损害等病变,导致适于开刀手术治疗的患者仅有15%～20%［6］，且残留的未取净癌栓或微小栓子可经血行转移导致复发，回顾近十年来国内外行手术治疗的肝癌伴PVTT的疗效比较，中位生存期约6个月[7]，故单独行手术治疗的远期效果并不理想。

近年来新兴的组织间近距离放疗技术，代表的是放射性粒子链置入，其发射γ射线辐射，持续的辐射可以对肿瘤组织内不同分裂周期的肿瘤细胞得到均匀照射，提高照射效率和杀伤力，并可以改变肿瘤细胞的免疫表型来降低转移的发生率。采用门静脉主干内植入支架联合放射性粒子链血管介入治疗手段，术中门静脉支架可开通闭塞的门静脉，改善肝脏门静脉血流灌注，但是支架对癌栓无抑制作用，癌栓的生长可导致支架闭塞，可见积极有效的延长支架通畅时间成为行放射性粒子链置入治疗的关键。

总之，采用血管介入方式应用门静脉粒子链联合门静脉支架置入治疗门静脉癌栓，有效的降低门脉高压的同时抑制了癌栓的生长，显著的延长了患者的生存期，并且符合“无切口解决大问题”的血管介入外科治疗理念。

参考文献

[1]LauWY，LaiEC，YuSC．Managementofprtalveintumorthrombus//WyLedHepatocellularcarcinoma[M]．Singapore：WorldSientificPublishingCo，Pte．Ltd，：1~24．

[2]VillaE,MolesA,FerrettiI,etal.Naturalhistoryofinoperablehepatocellularcarcinoma:estrogenreceptors’statusinthetumoristhestrongestprognosticfactorforsurvival.JHepatol;32:~.

[3]LuoJJ,ZhangZH,LiuQX,ZhangW,WangJH,YanZP.Endovascularbrachytherapy